附件：

柳林县经济困难失能老年人等群体

集中照护服务补助申请表

申请人情况	姓名
性别
民族
身份证号码
联系电话
户籍地址
现居住地
申请对象类型	经济困难中度及以上失能老年人；高龄老年人；
能力评估结果
评估机构
评估时间
本地集中供养特困人员基本生活标准及全护理照料标准的总和
入住机构名称
已享受行政给付

金额	合计 元。（其中，最低生活保障金 元；残疾人“两项补贴” 元；养老服务补贴 元。）
代理人情况	姓名
联系电话
身份证号码
与申请人关系
申请人意见	自愿申请集中照护服务，保证以上信息及提交的材料真实有效。

申请人（代理人）签字： 年 月 日
乡镇

审核意见	经核实，为我辖区低保对象（中度及以上失能老年人/80岁以上高龄老人）属实，符合申请经济困难失能老年人集中照护服务条件。

乡镇人民政府（盖章）

负责人： 经办人： 年 月 日
县民政部门

审批意见

经审查，同意该对象自 年 月 日起进行集中照护，给予补助 元/月。

县民政部门（盖章）

负责人： 经办人： 年 月 日
注：此表一式三份，养老机构、乡镇、县民政部门各一份