柳林县医疗保障局坚持县委“党建统领、五转一新”的工作思路，按照全市医保工作会议精神统一部署，克服诸多困难，以落实医保政策为核心，积极采取有效措施，扎实有效地开展各项医保工作，较好地完成了上级下达的各项目标任务，现一年来的工作总结如下：

一、2020年工作情况

（一）单位基本情况

柳林县医疗保障局系2019年机构改革新成立的单位，将人力资源和社会保障局的基本医疗保险、生育保险职责，县发展和改革局的药品和医疗服务价格管理职责，县民政局的医疗救助职责等整合，作为县政府工作部门。经县编委会核定行政编制6名，目前配置局长1名，副局长1名，科员2名，还缺2名科员，人员严重不足，影响了局机关党建工作和正常业务开展。

（二）疫情防控期间的医保工作

1、疫情防控期间积极落实医疗保障政策

疫情防控期间，根据县委县政府安排，我局迅速启动新型冠状病毒感染肺炎定点救治医院医保基金预拨机制。1月28日20万元专项医保基金以及5万元的专项医疗救助资金及时转入县医疗集团人民医院医保账户。

2、医疗保障信息业务编码，标准信息维护工作顺利完成

疫情防控期间，在各定点医药机构的配合下，我县医保信息业务编码的动态维护工作4月底顺利完成。截止4月21日，全县定点医疗机构39家，定点零售药店51家的信息业务编码全部录入、审核、上报；医保医师428名，医保护士508名，医保药师51名的信息全部采集、录入、审核、上报。

医保信息编码维护工作的开展将助力“互联网＋医保”建设，进一步为参保群众提供优质、便捷、高效的医保服务，进一步提升柳林县医疗保障水平。

3、阶段性减征城镇职工基本医保费

自2020年2月起，对全县企业等参保单位（不包含财政预算的单位和在编办登记管理的单位）职工医保单位缴费部分实行5个月减半征收政策，职工个人缴费比例不变；参加职工医保的灵活就业人员同步实行5个月减半征收政策。1－5月全县企业实际基金降幅55.15％，实际减征252万元。

（三）疫情防控物资采购任务顺利完成

疫情防控期间防控物资严重短缺，我局“守土有责、守土担责、守土尽责”，及时投入战斗，把购置疫情防控物资作为当时最重要的工作来抓。疫情防控关键时刻，33家定点医药机构争先恐后无偿捐赠防控物资共计3.2万元；协和医院、德盛堂中西医结合诊所、王国海口腔诊所、国迎大药房、车道沟中医院能够以主人翁的姿态保质保量、积极筹措，先后自行垫资共计11余万元，为我局疫情防控物资采购任务的顺利完成，做出了突出贡献。

（四）医疗救助工作情况

截止12月份，全县城乡居民医疗救助补偿11244人次，合计1252.3216万余元。其中建档立卡贫困人口8135人次，小计567.715万元；低保对象1836人次，小计411.946万元；特困供养人员551人次，小计117.3924万元；一般居民722人次，小计155.2681万元。

（五）低收入人群医保缴费资助情况

根据柳林县人民政府办公室《关于做好2021年城乡居民基本医疗保险个人缴费工作的通知》（柳政办函［2020］43号）文件精神第四项第六款，全县不在医疗救助重点救助对象、建档立卡贫困户人口范围之内的丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人等困难对象的个人缴费由县医保局医疗救助资金给予20％资助（每人56元），个人缴纳224元。截止12月份，全县共资助低收入人群12482人。

（六）医保基金监管工作进展情况

截止11月底，智能审核扣除各定点医疗机构违规费用53.77万元，医保基金监管工作进一步加强。开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动，分类推进两类机构医保违法违规行为专项治理工作，确保我县医保基金运行安全可控。

一是强化打击欺诈骗保专项治理力度。在做好自查、抽查、飞检和稽查工作的同时，落实举报奖励制度，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。结合两定医药机构对照自查出的问题，认真剖析原因，逐项整改落实，列明了自查问题和整改落实情况。下一步开展所有定点医药机构全覆盖检查，严查不遵守协议的违约违规行为，发现自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金的行为，将严肃问责追责，并将有关线索移送纪检部门、公安部门，并公开曝光。

二是严格落实协议管理。通过“购、销、存”数据与医保支付数据比对，检查出存在的问题，视情节轻重给予告诫、约谈、暂停经营或医保结算、终止服务协议等处理，涉嫌违法违规的，依法依规处理。

三是压紧压实监管责任。自觉履职尽责，加强组织领导，强化督促指导，注重沟通协调，真正发挥基金“守门人”作用。定期开展基金运行分析研判，组织召开各两定医药机构集中约谈警示会，对医保基金支出增幅异常情况及时管控。

四是依法严厉查处。以专项治理为契机，以典型案件为突破口，推进专项治理。通过曝光一批典型案件、依法移送一批涉案违法人员，取缔一批违法违规医疗机构医保定点资格、取消一批违法违规医保医师资格、问责一批履职尽责不到位的公职人员，发挥警示和震慑作用，确保专项治理行动取得实效。

（七）医保政策宣传工作

为进一步扩大全民医保政策的知晓率，助力推进脱贫攻坚决战完胜，我局于6月9日至6月23日在全县15个乡镇进行了15场医保政策宣讲。宣讲现场累计人数达3000余人。

宣讲队发放《柳林县健康扶贫政策梳理》、《柳林县城乡居民基本医疗保险政策解读》、《医保政策问答手册》、《两病门诊用药保障记住》等医保宣传资料共计12000余份；现场宣讲门诊慢性病和“两病”门诊用药保障机制、准入条件、申办流程以及住院报销、医保扶贫等医保政策。

宣讲队对贫困人口慢性病申报、优化简化流程、限时办结机制作了重点政策解读。宣讲采取答疑解惑、现场办结的形式，现场累计回答疑问410个，当场解决问题223个，登记的62条疑难问题会后全部得到解决。通过宣讲为贫困户办理《门诊慢性病证》200余个，大大提高了老百姓的获得感，增强了对医保工作的满意度。

同时宣讲队还对未纳入慢性病的普通高血压、糖尿病门诊用药保障机制、报销、“村医通”手机APP购药相关政策也进行了详细的解读。

（八）医保脱贫攻坚工作进展情况

1、贫困户参保报销情况

2020年度，全县共有建档立卡贫困户32271人，全部参加了基本医疗保险和补充医疗保险，参保率100％。通过基本医保、大病保险、“136兜底”、补充医疗保险、医疗救助“五道防线”，贫困人口在省内定点医疗机构住院综合保障实际报销比例达到90％。在吕梁市域内医疗救助已经纳入住院费用直接结算系统，真正实现医保待遇市域内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。截止12月底医疗救助贫困人口8135人次，合计567.715万元。

2、“两病”工作开展情况

“两病”门诊用药保障是今年国务院提出的一项重要民生实事。未达到省定慢性病办理条件的高血压，糖尿病贫困户患者（包括非贫困户），如已签约的，可就近使用乡医手机App医保系统报销高血压及糖尿病（简称“两病”）门诊药品费用。截止11月底，我县204个定点村卫生室共有233部手机开通了“村医通”手机APP报销工作；全县“两病”门诊药品费用报销431人次，报销金额5107.7元。

3、贫困人口办理《吕梁市城乡居民慢性病证》情况

2020年度，全县城乡居民共办理慢性病证3571人，其中贫困户办理慢性病证1932人。

（九）药品耗材集中带量采购工作

规范使用带量采购中选药品、耗材减少医保基金支出，促进医保支付改革。对不按规定采购和使用集中带量采购药品、耗材的医疗机构，在医保总额指标、公立医院改革的奖补资金、医疗机构等级评审、医保定点资格、医疗机构负责人目标责任考核等工作予以惩戒。对不按规定使用药品、耗材的医务人员，按照《处方管理办法》以及医保协议的相关条款严肃处理。

二、工作亮点

医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，应该合规使用。近年来，各地将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为频发。为杜绝欺诈骗保行为在我县出现，确保医保基金使用平稳安全，县医保局、医保中心谆谆告诫定点医药机构严格执行“七发现七追回七取消”制度，不越雷池一步，否则随时进入医保黑名单。

1、发现一例冒名顶替（人证不符）患者门诊或住院，使用医保基金报销的行为，追回医保基金，立即取消医保定点资格。

2、发现一例空挂床（假住院），使用医保基金报销的行为，追回医保基金，立即取消医保定点资格。

3、发现一例编造资料（门诊或住院），使用医保基金报销的行为，追回医保基金，立即取消医保定点资格。

4、发现一例用引诱、游说参保人员门诊或住院的方式，使用医保基金报销的行为，追回医保基金，立即取消医保定点资格。

5、发现一次车接车送、成群结队参保人员门诊或住院，使用医保基金报销的行为，追回医保基金，立即取消医保定点资格。

6、发现一次给好处、许承诺，拉拢病人门诊或住院，使用医保基金报销的行为，追回医保基金，立即取消医保定点资格。

7、发现一次篡改病历，为意外伤害患者提供资料，使用医保基金报销的行为，追回医保基金，立即取消医保定点资格。

三、2021年工作计划

（一）坚持精准施策，坚决完成医疗保障扶贫任务

继续落实《吕梁市医疗保障扶贫三年行动计划（2018－2020年）》和《关于坚决完成医保保障脱贫攻坚硬任务的通知》要求，确保建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助制度保障范围全覆盖。分类治理过度保障，将“三保险三救助”阶段性医疗保障帮扶措施平稳过渡到现有的基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度框架内。医疗保障帮扶措施全面落地，省内定点医疗机构住院综合保障比例平均达到90％，进一步规范服务流程，加快推进市域内基本医保、大病保险、补充医疗保险、医疗救助四项待遇“一站式”即时结算。持续巩固和扩大“村医通”手机APP应用成效。

（二）完善门诊保障机制，减轻患者门诊用药费用负担

建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，从2021年1月1日起，我县全面实施城乡居民普通门诊统筹制度，城乡居民门诊统筹不设起付线，甲类项目由统筹基金支付60％，乙类项目由统筹基金支付50％；城乡居民普通门诊统筹年度支付限额确定为200元，单次支付限额为50元。我市不再向参保居民个人账户分配基金，但个人账户原有余额不作废，可用于冲抵参保居民门诊或住院医疗费用个人负担部分。

（三）加强基金监管，确保基金安全平稳运行

对定点医药机构严格协议管理，监督检查全覆盖，持续开展打击欺诈骗保专项治理，做好自查、抽查、飞检和督查工作。专项监督检查和飞行检查，全年不少于两次。坚决查处医疗机构和零售药店不按照协议管理的违约违规行为；严厉打击内外勾结、套保骗保违法行为。对查出问题的单位和个人进行从严惩处，情节严重的移交纪检监察部门，涉及犯罪的移交司法机关依法处理。对医保系统工作不力的单位和个人严肃问责追责。

（四）推进带量采购，实现药品医用耗材价格下降

继续巩固国家“4＋7”工作成效，扎实做好相关中选药品采购使用，同步落实好国家组织第二批、第三批药品集中采购中选结果。配合做好国家、省、市谈判药品和医用耗材带量采购工作。

柳林县医疗保障局

2020年12月17日