各相关单位：

为贯彻新时期卫生健康工作方针，保障广大育龄群众生殖健康，2025年国家继续实施基本避孕服务项目，根据基本避孕服务项目相关规定，现就做好　2025年全县基本避孕服务项目有关工作通知如下：

一、项目目标

（一）提高基本避孕药具和基本避孕手术服务可及性，使育龄群众获得规范、适宜的避孕服务。

（二）增强育龄群众预防非意愿妊娠的意识和能力，逐步提高育龄群众避孕节育科学知识知晓率，促进育龄夫妻保持适当的生育间隔，保护女性健康和生育能力，保障母婴健康。

（三）促进育龄人群应用高效避孕方法，减少非意愿妊娠和人工流产比例，提升育龄群众生殖健康水平。

（四）提高围绝经期妇女自我保健意识和生殖健康水平。

（五）提高全县免费基本避孕药具发放覆盖率及区域免费基本避孕手术服务率。

（六）方便群众领取避孕药具，提高避孕药具发放率。

二、目标人群和范围

目标人群：本县常住人口中的育龄人群（常住人口是指在辖区内居住半年以上的户籍及非户籍人群）及围绝经期妇女。

服务范围：全县15个乡镇，192个行政村，11个社区。

三、项目内容

基本避孕服务项目主要包括免费提供基本避孕药具、免费实施基本避孕手术（见附件　1）。

（一）免费提供避孕药具主要包括省级集中采购、逐级存储和调拨、放置、发放服务和随访回访等。

（二）免费实施基本避孕手术主要包括放置、取出宫内节育器，放置、取出皮下埋植剂，输卵管绝育、吻合术，输精管绝育、吻合术以及术后随访回访等。现就2025年基本避孕服务项目技术服务任务数及口服避孕药发放任务数予以明确（见附件2），各相关单位在确保完成年度目标任务数的基础上，可以结合实际自行增加完成数量，做到应检尽检。

四、项目资金管理

（一）经费管理

项目经费从《山西省财政厅关于提前下达2025年中央和省财政基本公共卫生服务补助资金预算的通知》（晋财社〔2024〕220号）明确的资金及县配套项目资金中支出，确保完成任务和开展人员培训、技术指导、质量控制、宣传教育、发放服务等工作。卫生健康局要加强基本避孕手术项目资金管理，根据医疗机构的服务数量，据实按例结算经费。各定点服务机构要严格遵循《临床诊疗指南与技术操作规范（计划生育分册）》（2017修订版）和相关技术文件，认真提供各项服务，如实填写病历和手术记录，留存所有原始材料和单据，以备核查和审计。

（二）保障标准

1．免费基本避孕药具。县妇计中心为项目主管单位，项目资金由中央和地方财政共同承担，　用于避孕药具政府采购、存储、调拨、发放、能力提升、宣传等服务。免费基本避孕药具根据当年需求计划，确定采购经费、采购数量，保证品种结构合理，储备数量适当，能保障基本需求的供应。

根据《临床诊疗指南与技术操作规范（计划生育分册）》（2017修订版）免费口服避孕药服药前免费提供检查项目包括：体重、血压、肝功能、血糖、妇科检查、乳腺B超，服药前各项检查费用结算标准按照省医保局、省卫生健康委《关于印发＜山西省公立医疗机构医疗服务项目价格（2020版）的通知＞》（晋医保发〔2019〕63号）文件执行。按照上级政府指导，价格考虑医疗机构等级和省、市、县区域差异执行二类价格差别化定价（省、市级／县级），检查费用标准为每人次78／61元。部分育龄妇女服药前医疗机构建议进行的盆腔B超、宫颈上皮细胞、HPV等检查，不在免费检查项目范围，不予结算。

2．免费基本避孕手术。县妇计中心为项目主管单位，手术及技术常规所规定的各项医学检查经费由中央和地方财政共同承担。免费基本避孕手术结算标准按照省医保局、省卫生健康委《关于印发＜山西省公立医疗机构医疗服务项目价格（2020版）的通知＞》（晋医保发〔2019〕63号）文件执行。基本避孕服务项目的费用均包括各项医学检查及手术费，按照政府指导，价格考虑医疗机构等级和省、市、县区域差异执行二类价格差别化定价（省、市级／县级），其中放置宫内节育器术每例216／197元、取出宫内节育器术每例235／214元、放置皮下埋植剂术每例359／325元、取出皮下埋植剂术每例301／273元、输卵管绝育术每例989／904元、输精管绝育术每例636／569元、输卵管吻合术每例1465／1328元、输精管吻合术每例1190／1055元。结算经费不包括购买宫内节育器和皮下埋植剂等所需费用，选择放置非免费提供的宫内节育器和皮下埋植剂不予结算。

（三）资金用途及使用范围

1．资金用途。项目资金用于全县完成基本避孕药具采购、物资运输、仓储设备购置和维护，仓储场地租用、质量抽查检测、发放提供药具的咨询指导和信息登记、开展培训及宣传指导（包括宣传品定制、宣传资料和宣传片制作等）工作等；用于妇计中心和避孕项目定点医疗机构开展免费基本避孕手术及免费口服避孕药服药前规定检查项目所需支出。

2．资金使用范围。支出项目包括办公费、印刷费、水电费、邮电费、取暖费、物业管理费、差旅费、专用设备购置及维修费、租赁费、会议费、培训费、专用材料费、劳务费、其他交通费、其他商品和服务支出等与开展项目工作有关的支出。

五、工作流程及要求

（一）提供免费基本避孕药具

1．省级集中采购。省卫生健康委具体负责全省免费基本避孕药具集中采购工作，包括制定全省采购计划以及确定采购机构。采购机构按照《中华人民共和国政府采购法》及其《实施条例》、国家相关法律法规进行招标采购，遵循公开透明、竞争择优、公平交易等原则，按时保质保量完成当年招标采购任务。

2．逐级存储调拨。省妇幼保健院负责全省免费基本避孕药具存储和调拨及管理工作。对各级从事免费基本避孕药具存储、调拨、放置、发放等服务的机构加强监督管理，严禁免费基本避孕药具流入市场。县妇计中心负责免费基本避孕药具入库、存储、出库和运输等流通环节，应当全程遵守国家关于药品和医疗器械存储、运输的法律法规和管理规范，保障产品质量。如实记录药具入库、出库和库存等情况，做到账账相符、账物相符。对于经检验不符合标准、变质失效、超过有效期的药具，应当如实登记，严格依照有关规定按程序报批并销毁。对各乡镇从事免费基本避孕药具存储、调拨、放置、发放等服务的机构加强监督管理，严禁免费基本避孕药具流入市场。

3．药具发放。我县由妇计中心和乡级计生服务站承担免费基本避孕药具发放工作，在机构内醒目位置做好政策宣传，充分告知群众。妇计中心为项目主管单位，要建立健全各项质量管理制度，建立真实完整的接收、存储、发放服务记录，定期开展业务学习和服务质量检查，定期分析业务数据，加强质量控制，提高避孕方法咨询指导准确性。鼓励通过社区、单位、自助发放机等多种渠道、多种形式发放免费基本避孕药具，方便育龄群众获得避孕药具，提高可及性。

免费宫内节育器和皮下埋植剂由妇计中心和县人民医院实施，保障接受免费基本避孕手术育龄妇女需求和围绝经期妇女需求。定点医疗机构应将免费宫内节育器和皮下埋植剂纳入本单位医疗器械管理系统，对使用者进行信息登记并将免费宫内节育器、皮下埋植剂产品信息告知育龄妇女和围绝经期妇女。定点医疗机构也可根据需求选择其他非免费的宫内节育器和皮下埋植剂进入临床，保障有选择的育龄妇女和围绝经期妇女需求。

县妇计中心负责制定本辖区年度免费基本避孕药具的需求计划，需求计划由乡级起报、逐级汇总。需求计划应根据辖区使用避孕药具育龄群众人数、年人均使用量、实际发放量、库存量、发放量变化趋势等测算；县级需求应包括设有妇科、产科、计划生育科的医疗机构和实施免费基本避孕手术的医疗机构对免费避孕药具的需求。

1. 实施免费基本避孕手术（共8类手术　）

卫健局以公平竞争方式选择具备相应能力的县妇计中心和县人民医院提供服务。具体服务流程由卫健局根据当地实际制定，确保服务对象享受到免费基本避孕服务。

根据当地实际制定，确保服务对象在定点机构享受到免费基本避孕服务，定点机构为妇计中心和县人民医院。对于需要转诊到省、市级定点医疗机构的服务对象，保留原始发票，按规定申请到妇计中心（项目主管单位）按相应的标准予以报销。

（三）信息管理。县妇计中心是基本避孕服务项目信息主管机构，要切实做好项目信息的收集、汇总和上报工作。承担免费基本避孕药具发放的服务机构和实施免费基本避孕手术的定点医疗卫生机构，应将免费基本避孕药具发放服务信息和免费基本避孕手术情况报送县妇计中心。信息报送系统采取（季、年）度报表（见附件3、4），县妇计中心负责收集、汇总、审核和分析辖区定点医疗机构计划生育技术服务信息，同时对各乡镇信息报告的质量进行监测评估和质量检查。县妇计中心报送至市级，由市级报送至省妇幼保健院，邮箱：1747698068＠qq．com，省级按照要求汇总后报国家卫生健康委妇幼司。

六、职责分工

（一）管理部门

卫健局是基本避孕服务项目的牵头负责部门，要制定基本避孕服务项目具体实施方案，做好组织协调、检查监督、考核等工作，推动工作落实。要及时向社会公布免费避孕药具发放网点、免费基本避孕药具种类，确保免费基本避孕药具进入承担发放服务的医疗卫生机构；要向社会公布承担免费基本避孕手术的定点医疗卫生机构，公示免费实施的基本避孕手术项目等信息。

妇计中心是基本避孕服务项目的具体实施及主管单位，要做好统筹管理、技术指导、信息上报、服务和评估工作。成立项目专家技术组，加强对基本避孕服务项目的指导、培训与评估。基本避孕服务项目原则上在县妇计中心开展，县妇计中心开展服务确有困难的，可就近委托有资质有能力的县级及以上公立医疗机构开展。各定点机构要在醒目位置挂“山西省基本避孕服务项目定点医疗机构”的牌子。

（二）承担免费基本避孕药具管理机构和发放服务机构

项目主管单位－妇计中心。应具有与保障供应和周转的避孕药具品种、数量相适应的存储场所、设施、设备、运输条件、组织机构和管理人员，建立包括存储、调拨等过程的质量管理体系并严格执行，对基层免费基本避孕药具质量管理工作进行指导、监督和检查。为医疗卫生机构提供免费基本避孕药具，建立药具验收、入库、贮存、发放等管理制度并有效执行。管理机构要在醒目位置挂“山西省免费避孕药具管理和发放机构”的牌子。

发放服务机构－各乡镇计生服务站。向社会公布免费基本避孕药具种类和领取方式等信息，医疗卫生机构按照《临床诊疗指南与技术操作规范（计划生育分册）》（2017修订版）和相关的医学规范和指南，帮助服务对象充分了解可使用的避孕方法，让服务对象知情自主选择安全、有效、适宜的避孕药具，提高避孕方法的普及率、及时率、有效率，做好使用和发放记录。对选择使用免费口服避孕药育龄妇女要进一步告知免费检查项目，做好目标人群服药前相关检查、禁忌症筛查及发放服务登记等工作，一人一档，确保信息可追溯。各级发放服务机构要在醒目位置挂“山西省免费避孕药具管理和发放机构”的牌子。

自助发放、公益性活动和其它非医疗卫生机构发放的避孕套等，应建立相应的管理制度，要有登记、统计、反馈等机制。

1. 免费实施避孕手术定点医疗卫生机构。

项目主管单位－妇计中心，定点医疗机构－妇计中心和县人民医院，要按照《临床诊疗指南与技术操作规范（计划生育分册）》（2017修订版）和相关技术文件，根据服务对象的生活、工作、健康、　生理特点等，提供有针对性的避孕专业咨询指导服务并进行健康宣教，帮助育龄群众选择安全高效适宜的避孕方法，规范开展免费基本避孕手术，将宫内节育器、皮下埋植剂等相关信息记录在医疗文书中，确保信息可追溯。做好目标人群的医疗文书档案（见附件5、6、7）一人一档，留存所有原始材料和单据，方便个人因转诊等特殊情况据实报销手术费用，同时以备核查，确保免费基本避孕手术经费按标准结算。要积极开展绩效评价工作，为育龄群众提供高质量的基本避孕服务。

（四）技术监管。

免费基本避孕药具。妇计中心负责区域免费基本避孕药具监督管理、发放服务和需求预测。同时开展专业技能培训、现场调研督导、发放随访和不良反应监测等，按照工作规范开展免费药具发放工作，完善信息管理系统，及时发现并解决问题，不断提高项目绩效；承担全县免费基本避孕药具发放服务技术管理和技术指导。

免费基本避孕手术。卫健局对区域内免费实施基本避孕手术的医疗机构进行备案登记。妇计中心成立专家组，负责对区域内免费实施基本避孕手术进行监督管理和技术指导，承担免费基本避孕手术的技术指导职能，推动开展分娩后和人工流产后避孕服务。收集项目信息，汇总服务机构和定点医疗卫生机构服务信息，完善信息管理系统，保证免费基本避孕手术的可追溯性。及时发现问题和解决问题，不断提高项目效果。

七、工作要求

（一）加强组织领导。充分认识开展基本避孕项目对于保障母婴安全、保护女性健康和生育能力的重要意义，摆上重要位置，与妇幼健康重点工作同部署、同推进。要切实加强项目资金的管理使用，任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用避孕服务项目专项资金。对违反相关规定的机构和个人，依法依规严肃处理。

（二）提高服务能力。要落实基本避孕服务项目的相关规定和工作规范，购置必要的设施设备，规范开展服务。要强化技术服务人员的基础知识与实践技能培训，持证上岗，优质服务。要结合实际，创新避孕服务模式，拓宽服务范围，为群众开展免费生殖健康检查，提高妇女健康水平。

（三）强化督导评估。省卫生健康委定期组织考核检查，对项目管理、资金保障、实施情况等进行督导和评估。项目实行逐级监督指导与评估。制订项目绩效考核指导方案和指标体系，负责日常绩效监控与评价工作，建立项目动态监测和督导制度，建立追责问责制度，实施好项目工作，确保项目顺利开展取得实效，并做好本年度项目绩效自评工作（见附件8）。

（四）注重宣传引导。要利用网络、电视、广播、报刊、张贴挂图、发放手册等多种宣传方式，广泛宣传基本避孕服务的服务内容、免费标准、服务流程、注意事项等，做到家喻户晓，进一步提高避孕服务的及时性、有效性，切实维护广大育龄群众的身心健康。

基本避孕服务项目在未制定新文件时，继续执行此文件。如与国家最新规范相冲突，以国家正式文件为准。

附件：1、柳林县基本避孕服务项目内容

2、2025年基本避孕服务项目技术服务任务数及口服避孕药发放任务数

3、避孕节育服务情况年报表

4、基本避孕服务项目情况统计季度报表

5、避孕服务手术门诊病历记录

6、避孕服务手术风险及口服避孕药领用知情同意书

7、口服避孕药发放服务记录表

8、项目评价指标

柳林县卫生健康局

2025年4月10日

（主动公开）

附件1：

柳林县基本避孕服务项目内容

一、免费提供基本避孕药具

各级卫生健康行政部门应确保免费基本避孕药具进入设有妇科、产科、计划生育科的医疗卫生机构，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室和符合条件的其他医疗卫生机构，医疗机构应将免费基本避孕药具纳入本单位药品管理系统，并将免费基本口服避孕药产品信息告知育龄妇女。对选择使用免费基本口服避孕药避孕的育龄妇女应按技术常规要求进行各项医学检查（初诊排查），内容包括：问诊、测量体温、脉搏、血压、体重，乳房、视觉、心、肝、肺、脾、静脉曲张、皮肤等体格检查，妇科检查，宫颈细胞学检查、妊娠试验、B超等，排除禁忌证。服用口服避孕药妇女应定期随访，检查内容与初诊排查基本一致。发放机构应做好免费基本口服避孕药的发放信息登记和定期随访工作。

二、免费实施基本避孕手术

（一）放置宫内节育器术。适用于育龄妇女和围绝经期妇女自愿要求放置宫内节育器且无禁忌证者，特别适合保持适当生育间隔拟再次生育的妇女或要求紧急避孕并愿意继续以宫内节育器避孕者。放置宫内节育器术及技术常规所规定的各项医学检查服务内容包括：问诊、测量体温、脉搏、血压、体格检查和妇科检查，血常规、乙肝表面抗原、丙肝病毒抗原抗体、梅毒抗体、HIV抗体检查，阴道分泌物检查、妊娠试验，B超等和手术过程。

在符合医学指征的情况下应优先推荐使用免费宫内节育器。

（二）取出宫内节育器术。适用于以下无禁忌证者：到期更换或要求改用其他避孕方法或拟计划妊娠，绝经过渡期月经紊乱，闭经6个月以上，因不良反应或并发症须取出，带器妊娠，阴道异常出血等。取出宫内节育器术及技术常规所规定的各项医学检查服务内容包括：问诊，测量体温、脉搏、血压、体格检查和妇科检查，血常规、乙肝表面抗原、丙肝病毒抗原抗体、梅毒抗体、HIV抗体检查，阴道分泌物检查、B超、X线检查、心电图检查等和手术过程。

（三）放置皮下埋植剂术。适用于健康育龄妇女且无禁忌证者。放置皮下埋植剂术及技术常规所规定的各项医学检查服务内容包括：问诊，测量体温、脉搏、血压、体重，乳房检查、盆腔检查，血常规、出凝血时间、乙肝表面抗原、丙肝病毒核心抗体、梅毒抗体、HIV抗体检查，宫颈细胞学检查、妊娠试验，盆腔B超等和手术过程。

在符合医学指征的情况下应优先推荐使用免费皮下埋植剂。

（四）取出皮下埋植剂术。适用于以下无禁忌证者：埋植剂使用期已满、计划妊娠、更换避孕措施、不需要继续避孕、因不良反应取出、避孕失败、患有其他疾病不宜继续使用等。取出皮下埋植剂术及技术常规所规定的各项医学检查服务内容包括：问诊，测量体温、脉搏、血压、体重，心肺听诊，乳房检查、盆腔检查，血常规、出凝血时间、乙肝表面抗原、丙肝病毒核心抗体、梅毒抗体、HIV抗体检查，盆腔B超等和手术过程。

（五）输卵管绝育术。适用于经充分咨询，自主知情选择自愿要求输卵管结扎术且无禁忌证者，或因某种器质性疾病如心脏、肝肾脏疾患等要求输卵管结扎术。输卵管绝育术及技术常规所规定的各项医学检查服务内容包括：问诊，测量体温、脉搏、血压，体格检查和妇科检查，血常规、尿常规、肝肾功能、出凝血时间、血型、乙肝表面抗原、丙肝病毒抗原抗体、梅毒抗体、HIV抗体检查，宫颈液基细胞学检查（1年内检查正常者可免除），心电图、胸片、B超，应用普鲁卡因麻醉者的皮试等和手术过程。

（六）输卵管吻合术。适用于要求再生育且无禁忌证的妇女。输卵管吻合术及技术常规所规定的各项医学检查服务内容包括：问诊，测量体温、脉搏、血压，体格检查和妇科检查，血常规、尿常规、血生化、肝肾功能、出凝血时间、血型、乙肝表面抗原、丙肝病毒抗原抗体，梅毒抗体、HIV抗体检查，宫颈细胞学检查，心电图、胸片等，应用普鲁卡因麻醉者的皮试等和手术过程。

（七）输精管绝育术。已婚男子自愿要求输精管结扎术且无禁忌证者。输精管绝育术及技术常规所规定的各项医学检查服务内容包括：问诊，测量体温、脉搏、血压，心肺听诊，外生殖器检查，血常规、尿常规、出凝血时间、血型、乙肝表面抗原、丙肝病毒抗原抗体、梅毒抗体、HIV抗体检查，应用普鲁卡因麻醉者的皮试等和手术过程。

（八）输精管吻合术。适用于要求再生育、输精管绝育术后附睾淤积症经非手术治疗无效等情况且无禁忌证者。输卵管吻合术及技术常规所规定的各项医学检查服务内容包括：问诊，测量体温、脉搏、血压，心肺听诊，体格检查，泌尿生殖系统检查，精液常规、血常规、尿常规、出凝血时间、血型、乙肝两对半、丙肝病毒抗原抗体、梅毒抗体、HIV抗体检查，应用普鲁卡因麻醉者的皮试等和手术过程。

附件2：

2025年避孕手术、避孕药计划数

附件3：

避孕节育服务情况年报表（卫健统72表）

附件4：

基本避孕服务项目情况统计季度报表（一）

2025年季度

填报单位：（盖章）　市县（市、区）单位名称：

单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日

注：8类手术使用金额包含材料费、办公费、水电费、宣传费等与业务相关的支出。

基本避孕服务项目情况统计季度报表（二）

2025年季度

填报单位：（盖章）　市县（市、区）单位名称：

• 地区

  期末已婚育龄妇女人数

  合计

  免费药具使用人数（单位：人）

  备注

  口服避孕药发放

  避孕套发放

  外用药发放

  其他

  本期数发放数

  累计数

  本期数发放数

  累计数

  本期数发放数

  累计数

  本期数发放数

  累计数

  运城

  临汾

  吕梁

  朔州

  长治

  合计

单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日注：涉及其他项，需在备注中注明累计数的品名；合计数为本期数

附件5：

避孕服务手术门诊病历记录

5－1

上环取环门诊病历记录

编号：　姓名：　年龄：　职业：　日期：　身份证号：

电话：　家庭住址：

主诉：

月经史：经期　／　周期　／　月　经　量：多　中　少

痛经：无　轻　重　末次月经：　年　月　日

婚育史：未婚　已婚　孕　次：　产次：

末次分娩日期：　年　月　日　方式：

哺乳：否　是（个月）

既往史：药物过敏史

体格检查：血压　／　mmHg　脉搏：　次／分　心：　肺：

妇科检查：

外阴：

阴道：

宫颈：

子宫：

附件：

辅助检查：血常规

凝血系列

心电图

阴道分泌物

院感五项

盆腔彩超

尿妊免试验

诊断：

手术处置：

医师签名：　

年　月　　日

5－2

皮埋放置、取出门诊病历记录

编号：　姓名：　年龄：　职业：　日期：　身份证号：

电话：　家庭住址：

主诉：

月经史：　经期　／　周期　／　月经量：多中少

痛经：　无　轻　重　末次月经：　年　月　日

婚育史：未婚　已婚　孕次：　产次：

末次分娩日期：　年　月　日　方式：　

哺乳：否是（个月）

既往史：药物过敏史

体格检查：血压　／　mmHg　脉搏：　次／分　心：　肺：

妇科检查：

外阴：

阴道：

宫颈：

子宫：

附件：

辅助检查：血常规

凝血系列、肝功能

心电图

阴道分泌物

院感九项

盆腔、乳腺彩超

尿妊免试验

诊断：

手术处置：

医师签名：

年　月　日

附件6：

避孕服务手术风险等知情同意书

6－1

免费口服避孕药领用知情同意书

服务人员向我介绍了避孕节育科学知识和国家免费提供避孕药具政策，通过介绍和指导，我已充分了解到：

1．正确使用避孕药具能够预防和减少非意愿妊娠，以及由此导致的人工流产，保障女性生殖健康。

2．对于无生育计划的育龄女性，除使用宫内节育器、皮下埋植剂等长效节育措施外，正确使用复方短效口服避孕药也可以达到高效的避孕作用。

3．经服务人员告知，我已完全了解服药方法和延迟服用及漏服的处理方法，并了解了服药后可能出现的药物副作用以及与个体差异有关的一些不良反应，对其中的疑问已得到服务人员解答。

4、经服务人员告知，我已了解此次选择复方短效口服避孕药进行避孕可享受的免费检查项目，同时我承诺配合完成与服药有关有利于保障本人健康的其他必要检查项目。

5、我此次自愿选择使用国家免费提供的复方短效口服避孕药进行避孕，并能够按要求定期到定点医疗机构接受随访检查及发放服务。

6、本人承诺此次服务过程中所提供的相关信息全部真实。

医生／服务人员签字：　日期：　年　月　日

服务对象签字：　日期：　年　月　日

用药期间有任何问题，可电话咨询、不适随诊。

联系电话：

6－2

取出宫内节育器手术风险知情同意书

患者　年龄　联系方式

宫内节育器取出术，术中、术后可能存在以下风险：

1．出血

2．感染

3．取器失败

4．官内节育器断裂、残留

5．如取器失败或残留需住院手术，必要时宫腔镜、腹腔镜取出或开腹手术

6．心脑综合反应

7．子宫穿孔及其他脏器损伤，必要时需请相关科室协助手术

8．有严重合并症需住院手术

9．若有宫颈、宫腔粘连；子宫位置异常或畸形；可能无法进入宫腔，需住院取环

10．绝经后宫颈萎缩，宫颈、宫腔粘连，无法进入宫腔，无法取环

11．其他不可预料情况

患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。

经医生告知，我们已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医师的解答，同意接受手术。医方已履行了告知义务，患者享有充分知情和选择的权利，签字生效。

选择手术方式：

受术者签字：　日期：

同意进行手术相关人员签名：　（配偶／法定监护人委托代理人／其他直系亲属）

有效证件号码：

医师签字：　日期：

6－3

放置宫内节育器手术风险知情同意书

患者：　年龄　：　联系方式：

放置宫内节育器手术，术中、术后可能存在以下风险：

1．术中可能发生子宫穿孔、出血、感染

2．术中术后可能出现下腹部疼痛、腰背酸痛、月经异常

3．放置节育器后可能出现节育器下移、异位断裂、变形、节育环嵌顿、自然脱落、带器妊娠

4．心脑综合反应

5．远期可并发异位妊娠、盆腔炎

6．若有宫腔粘连，子宫位置异常情况，将出现宫内节育器无法进入宫腔，无法放置

7．其他不可预料情况

患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。

经医生告知，我们已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到主治医师的解答，同意接受手术。医生方已履行了告知义务，患者享有充分知情和选择的权利，签字生效。

选择手术方式：

受术者签字：　日期：

同意进行手术相关人员签名：　（配偶／法定监护人委托代理人／其他直系亲属）

有效证件号码：

医师签字：　日期：

6－4

放置皮下埋植手术风险知情同意书

患者：　年龄　：　联系方式：

放置皮下埋植手术，术中、术后可能存在以下风险：

1．术中术后可能发生伤口疼痛、出血、血肿、感染，阴道感染

2．术中术后可能出现月经不规律、经期延长、乳房痛、痤疮、脱发等，必要时需取出皮下埋植

3．体重增加、头痛、焦虑、失眠、情绪不稳、低落等

4．麻醉风险

5．远期可并发异位妊娠

6．其他不可预料情况

患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。

经医生告知，我们已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到主治医师的解答，同意接受手术。医生方已履行了告知义务，患者享有充分知情和选择的权利，签字生效。

选择手术方式：

受术者签字：　日期：

同意进行手术相关人员签名：　（配偶／法定监护人委托代理人／其他直系亲属）

有效证件号码：

医师签字：　日期：

6－5

取出皮下埋植手术风险知情同意书

患者　：　年龄：　联系方式：

取出皮下埋植手术，术中、术后可能存在以下风险：

1．术中术后可能发生伤口出血、血肿、感染

2．皮下埋植断裂、残留、取出失败、需再次手术

3．皮下埋植损伤周围组织，必要时需请相关科室协助手术

4．麻醉风险

5．其他不可预料情况

患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。

经医生告知，我们已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到主治医师的解答，同意接受手术。医生方已履行了告知义务，患者享有充分知情和选择的权利，签字生效。

选择手术方式：

受术者签字：　日期：

同意进行手术相关人员签名：　（配偶／法定监护人委托代理人／其他直系亲属）

有效证件号码：

医师签字：　日期：

附件7：

口服避孕药发放服务记录表

（第　次发放）

服务对象：姓名　性别　年龄　联系电话：

首次使用　□　续用□
服务对象是否已进行口服避孕药使用人群筛查　是　□　否　□
服务对象血压：　／mmHg　体重　kg
服务对象检查结果：妇科检查　正常□异常□肝功能正常□异常□ 空腹血糖　正常□异常□乳腺彩超正常□异常□
口服避孕药使用情况（针对续用者，请在下面选项划√） 是否每次都坚持正确使用　是　□　否□ 是否发生过头疼　否□　是□（疼痛类型　非偏头疼□　偏头疼□） 如发生偏头疼（有局灶性神经症状□无局灶性神经症状□） 使用满意度评价满意□一般□不满意□
发放前对服务对象进行健康教育（请在相应位置打“√”）
序号	内　容		是否讲述
1	服用方法，强调坚持和正确使用的重要性；　延迟服用或漏服处理办法
2	在服药期间如果发生较严重的呕吐、腹泻、发烧，可能会影响避孕效果，在此期间应加其他避孕方法。如需要常规使用抗结核或真菌药物，则需考虑更换其他避孕方法。
3	服用复方短效口服避孕药初期，可能发生头晕、恶心、乳房胀痛等副反应，一般无需处理。随服药时间延长，这些副反应会缓解或消失。如出现严重的疼痛（可能是头部、腹部或四肢）、视觉障碍或气短，应警惕深部静脉血栓，请尽早去医院检查咨询。
4	服用复方短效口服避孕药后，月经周期更规律、月经血量减少、经期缩短都是正常反应。
5	如希望怀孕，可在计划妊娠的时间之前停用复方短效口服避孕药，停用后即可怀孕。
6	若暂时无生育计划，可以按周期长期服药，但需定期接受健康体检。
本次药物领用情况	领用药物名称： 生产企业： 产品批号： 领取数量 注：每次最多领取三个月用量	领用日期：　年　月　日　 预约下次领用日期：　年　月　日

附件8：

项目评价指标

序号	指标名称	指标定义	计算公式
1	区域免费 基本避孕 药具发放 机构比例	辖区内设有妇科、产科、计划生育科的医疗卫生机构，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室承担基本避孕药具发放工作的比例。	区域基本避孕药具发放机构比例＝辖区内设有妇科、产科、计划生育科的医疗卫生机构，乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室和社区卫生服务站承担基本避孕药具发放工作的数量／上述机构总数×100％。
2	区域免费 基本避孕 药具发放 人（次）数	为当年辖区内基本避孕药具发放服务人次数和人数。	1、区域基本避孕药具发放人次数＝本地区当年免费发放基本短效口服避孕药、长效口服避孕药、注射避孕针、外用避孕药、避孕套的发放人次数。2、区域免费基本避孕药具发放人数＝本地区当年发放免费基本短效避孕药数量／12板＋长效口服避孕药数量／12片＋外用避孕药数量／100粒（支、张）＋1个月避孕针数量／12针＋3个月避孕针数量／4针＋避孕套数量／100只。
3	区域免费 基本避孕 药具发放 覆盖率	为当年辖区内基本避孕药具发放服务人数占当年辖区内采取相应避孕方法的育龄妇女总人数的比例。	区域基本避孕药具发放覆盖率＝本地区当年接受基本避孕药具发放服务人数／本地区当年采取相应避孕方法已婚育龄妇女总人数×100％。
4	区域基本 避孕手术 服务率	为当年辖区内定点医疗卫生机构提供的免费基本避孕手术例数占当年辖区内实施相应避孕手术总人数的比例。	区域基本避孕手术服务率＝本地区定点医疗卫生机构当年提供的免费基本避孕手术例数／本辖区医疗卫生机构当年实施基本避孕手术总例数×100％。
5	服务对象 满意度	育龄群众基本避孕服务综合满意程度。	服务对象满意度＝调查的城乡育龄群众对机构提供的免费基本避孕药具发放和基本避孕手术服务方便性、及时性以及服务态度和服务质量等的综合满意的人数／受调查的总人数×100％。