县医疗集团，县直有关医疗卫生单位：
现将《柳林县2025年基本公共卫生服务项目实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。
柳林县卫生健康局
2025年11月11日
（主动公开）
柳林县2025年基本公共卫生服务项目
实施方案
为切实做好2025年全县基本公共卫生服务项目工作，强化基层常态化疫情防控，有效提升基本公共卫生服务均等化水平和城乡居民感受度，依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及相关政策要求，结合我县实际，制定本方案。
一、指导原则
坚持“政府主导、部门配合、整体推进”的原则，以提高城乡居民感受度为导向，充分发挥各基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构职能，全面提升项目服务质量和服务效果。
工作目标
（一）总体目标
2025年基本公共卫生服务项目种类和数量总体不变，重点在巩固做实现有项目，强化＂一老一小＂等重点人群健康管理服务，改善群众获得感和感受度上加强工作。
（二）具体指标
——居民规范化电子健康档案覆盖率≥65％（常住人口按28.1万统计），档案动态管理率≥70％。
——城乡居民对基本公共卫生服务满意度≥70％，居民健康素养水平较上年提高。
——适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率≥90％。
——7岁以下儿童健康管理率达≥90％。
——0－6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率≥90％。
——3岁以下儿童系统管理率≥85％。
——孕产妇系统管理率≥90％。
——65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率≥65％。
——高血压患者基层规范管理服务率≥65％。
——2型糖尿病患者基层规范管理服务率≥65％。
——慢阻肺病患者规范健康服务率≥65％。
——社区在册居家严重精神障碍患者健康管理率≥80％。
——传染病和突发公共卫生事件报告率≥95％。
——老年人中医药健康管理率≥75％，儿童中医药健康管理率≥85％。
——卫生监督协管各专业年度巡查（访）二次完成率90％。
——肺结核患者管理率≥90％。
——家庭医生签约服务覆盖率≥75％，重点人群签约服务覆盖率≥80％。
三、工作内容
（一）城乡居民健康档案管理
健康档案以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和严重精神障碍患者等人群为重点，内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。要将医疗检查单据单独粘贴空白纸上，随同其他医疗卫生服务过程中填写的相关记录表单装入居民健康档案袋统一存放。在患者就诊、复诊时由接诊医生调取健康档案，根据就诊、复诊情况及时更新、补充到档案中；对需要转诊会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。要以纸质健康档案为基础，建立居民电子健康档案，纸质档案与电子档案数据必须一致。
健康档案必须使用国家基本公共卫生服务规范（第三版）表格，记录内容应齐全、真实准确、书写规范，基础内容无缺失，不得空项、漏项。医疗检查填写数据必须从化验单中摘抄到体检表中；居民拒绝开展的项目要注明原因，由本人签字确认。居民个人信息有所变动（特别是联系电话），可在原条目处修改并注明修改日期。对新增的65岁以上老人、孕产妇、高血压、糖尿病等重点人群及时纳入管理，建立专项档案。及时变更6周岁以上儿童及产后42天以上妇女的人群管理类别，及时剔除迁出档案、死亡人口档案。
（二）健康教育
严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》规定的硬件及健康教育频次，制定详实、操作性强的年度健康教育工作计划，并落实专人负责工作统筹协调、资料收集整理、信息上报，结合各种卫生主题宣传日和重大节日等有利时机，丰富健康教育内容和形式，提高健康教育工作科学性和适用性，注重发挥中医药健康教育作用，开展面向公众的健康教育。按照全县统一标准填写健康教育相关表格、整理相关资料。
1．提供健康教育资料。乡镇卫生院、村卫生室每年提供12种及以上健康教育折页、健康教育处方和健康手册，至少每年更新2种以上，放置在候诊区、诊室、咨询台等处，及时更新补充，保障使用；每年购置6种以上健康教育音像资料，正常应诊时间内在门诊候诊区、观察室、健教室或宣传活动现场等场所播放。
2．设置健康教育宣传栏。乡镇卫生院不少于2个，村卫生室不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在户外，宣传栏中心位置距地面1.5～1.6米高，每2个月至少更换1次宣传栏内容，全部为彩喷版面。
3．开展公众健康咨询活动。利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。乡镇卫生院和其他承担项目的县直医疗卫生单位每年至少开展9次公众健康咨询活动，每次要有实施方案、图片、横幅、发放资料要有记录等。
4．举办健康知识讲座。定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。乡镇卫生院每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室每两个月至少举办1次健康知识讲座，其中中医药内容不少于2次（村级不少于1次）。每次讲座要有通知、主题图片、签到、讲义，每次参加人数不少于30人（村级不少于15人）。
5．开展个体化健康教育。乡镇卫生院、村卫生室的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康指导，制订适宜的健康教育方案，出具健康教育处方。
（三）预防接种
各接种单位要进一步规范接种单位资质管理，加强适龄儿童预防接种管理。采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播等适宜方式通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求，为适龄儿童建立预防接种证和接种卡。要严格落实“三查七对、一验证”制度，接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种；接种操作时再次查验核对受种者姓名、预防接种证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种；接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，并将接种信息于接种后5个工作日内录入预防接种信息管理系统。加强儿童入托入学预防接种证查验，规范疫苗和冷链管理，疫苗报废率控制在5％以内，规范监测和疫情处置工作。
乡镇卫生院要做好疫苗接收、入库、存储、人员调配和培训、接种等工作，规范接种流程，严格落实“三查七对一验证”，落实健康询问、接种禁忌筛查、信息登记和接种后30分钟留观等。建议及时将新冠病毒疫苗接种信息录入上传到居民电子健康档案。要统筹做好新冠病毒疫苗接种和日常预防接种工作，合理分配各时段接种人群，避免出现人员扎堆、聚集。
（四）0－6岁儿童健康管理
各卫生院要具备儿童保健基本设施（包括：①体重计；②卧式量床；③身高计；④压舌板；⑤儿童诊查床；⑥软尺等）。各助产机构要及时将新生儿出生信息回转至乡镇卫生院，方便其开展新生儿家庭访视。乡镇卫生院和村卫生室要掌握新生儿出生信息，要到新生儿家中进行家庭访视，为新生儿进行体格检查，了解出生、预防接种情况，督促完成新生儿苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低症筛查和听力筛查；在满月、3、6、8、12、18、24、30、36月龄分别进行1次随访，在6、18、30月龄进行1次血常规检测，在6、12、24、36月龄进行1次听力筛查；为4－6岁儿童每年提供一次血常规检测和视力筛查等健康管理服务，建立和完善健康档案。为辖区内7岁以下儿童提供生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导服务。
管理要突出重点，在对儿童开展健康体检时，做好眼部和视力检查工作，依托电子健康档案完善0～6岁儿童视力健康电子档案，并随儿童入学实时转移。加强分类管理，结合家庭医生签约服务，采取多种形式广泛开展儿童眼保健和视力保护健康教育，发挥中医药特色优势，为儿童开展眼保健和视力健康服务。加强上下协作，对发现的异常患儿，要及时转诊到县人民医院进行治疗，县人民医院要及时把治疗信息反馈到乡镇卫生院，以便做好后续跟踪随访。
孕产妇健康管理
各乡镇卫生院要积极配备孕产妇访视包（包括：①血压计、②听诊器、③体温计、④75％酒精、⑤酒精棉球、⑥消毒棉签、⑦一次性会阴垫、⑧一次性消毒手套、⑨婴儿秤、⑩布兜、⑾电筒、⑿压舌板）。
孕妇居住地乡镇卫生院（不具备条件的乡镇卫生院，应及时转介至县妇幼计生服务中心）在孕13周前为孕妇建立《母子保健手册》，询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查，根据检查结果填写第1次产前检查记录；对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到县人民医院，并在2周内随访转诊结果。在孕16－20周、21－24周、28－36周、37－40周分别进行1次产前随访服务，对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数；随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊。在产后出院1周内进行访视和产后42天检查，对产妇进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼儿营养等方面的指导。
（六）老年人健康管理
各乡镇卫生院要以65岁及以上老年人健康体检为抓手，规范开展老年人健康管理。一是增加胸部数字化X线摄影（DR）正位检查和糖化血红蛋白检测，前期已完成体检服务的要及时引导老年人补检。切实做好视力听力初测判断，继续开展认知功能初筛。二是提供分类分级健康服务。按照老年人的健康状况、年龄等提供“红黄绿”分类分级健康服务，对健康风险较高的相应增加随访频次，加强健康指导。健康服务等级为绿色：65岁（含）～80岁（不含）老年人，体检未发现明显异常，按老年人健康管理服务规范进行管理；健康服务等级为黄色：65岁（含）～80岁（不含）老年人，患有高血压、2型糖尿病、慢阻肺病等3类慢性病以外的慢性病或重点疾病，每年增加一次随访；健康服务等级为红色：80岁（含）以上老年人，65岁含以上失能老年人，每年增加两次随访。对老年人健康体检中发现血压高、血糖高或肺功能异常的，经确诊高血压、2型糖尿病、慢阻肺病等三类慢性病后，按照慢性病患者健康服务规范提供健康服务，每年仍按老年人健康管理服务规范开展老年人免费健康体检。三是要结合实际，做好宣传发动，统筹日常诊疗和老年人健康体检工作，通过组织老年人集中到乡镇卫生院、定期设立老年人体检日等形式（对不能开展的检查项目要通过向有检查能力的机构购买服务），方便老年人接受健康体检服务。规范服务流程和标准，强化对健康体检各环节的质量控制。体检结果要及时录入居民电子健康档案，并通过信息提示、电子健康档案查询、提供纸质体检报告等多种形式告知老年人体检结果，根据体检结果做好个性化健康教育和指导，提高老年人健康管理服务水平。对在体检中发现结果异常的，要指导其及时转诊，并做好追踪随访。切实发挥体检在疾病筛查和健康指导中的作用，提高老年人健康保健意识。
（七）高血压患者健康管理
每年为辖区内35岁及以上人群进行门诊首诊测血压。对工作中发现的高血压高危人群每年至少测量2次血压，并接受医务人员的健康指导。对已确诊的原发性高血压患者纳入慢性病患者健康管理，每年至少提供4次面对面的随访和1次健康检查。对第一次出现血压控制不满意的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访；对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到县人民医院，2周内主动随访转诊情况。对有危急情况的慢性病患者，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
通过健康体检、定期巡诊、健康教育等途径，加强高血压、糖尿病患者筛查，落实双向转诊政策，强化信息的互联互通，提高患者筛查率。将高血压随访工作与门诊服务相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药指导，提高患者依从性和血压控制率。
（八）2型糖尿病患者健康管理
对工作中发现的2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。对已确诊的2型糖尿病患者纳入慢性病患者健康管理，每年至少提供4次面对面的随访和1次健康检查。对第一次出现血糖控制不满意的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访；对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到县人民医院，2周内主动随访转诊情况。对有危急情况的糖尿病病患者，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
通过健康体检、定期巡诊、健康教育等途径，加强糖尿病患者筛查，落实双向转诊政策，强化信息的互联互通，提高患者筛查率。将糖尿病随访工作与门诊服务相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药指导，提高患者依从性和血糖控制率。
慢阻肺病患者健康管理
对辖区内慢阻肺病患者，已经有健康档案的，增加慢阻肺病随访服务相关内容；尚未建立健康档案的，应建立健康档案并记录慢阻肺病随访服务相关内容。确诊为慢阻肺病的服务对象，进行首次随访时，须记录其吸烟史、用药情况、肺功能指标；若其近一年无肺功能检查结果，建议其在有条件的医疗机构进行肺功能检测，登记肺功能相关指标。首次随访应通过门诊或入户随访完成。对于确诊慢阻肺病的患者，每年至少提供4次随访，了解患者症状、用药情况和是否有急性加重情况等。对有急性加重症状的患者及时转诊到上级医院，进一步诊治。对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在两周内主动随访转诊情况。
（十）严重精神障碍患者管理
按照政府主导、部门协作、全社会参与的原则，加强与乡镇、居（村）委会联系，建立日常筛查机制，及时发现严重精神障碍患者。做到发现一例、诊断一例、管理一例。要按照“应管尽管、应收尽收、应治尽治”原则，对发现的严重精神障碍患者进行登记，为患者进行一次全面评估，建立居民健康档案，填写严重精神障碍患者个人信息补充表，按时将患者信息录入山西省严重精神障碍信息管理系统，并纳入理；每年至少进行4次随访危险性评估和1次健康体检（对基本稳定和不稳定的严重精神障碍〈严重精神障碍〉患者增加4次随访）。
（十一）传染病及突发公共卫生事件报告和处理
在县疾控中心和其他专业机构指导下，乡镇卫生院、村卫生室协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。乡镇卫生院、村卫生室应规范填写门诊日志、入／出院登记本、X线检查和实验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》；如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，先打电话报告，再按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎病人或疑似病人，或发现其他传染病、不明原因疾病聚焦暴发和突发公共卫生事件相关信息时，应按有关要求于2小时内报告。发现其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，应于24小时内报告。发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生变化时，应及时对《传染病报告卡》和／或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》等进行订正；对漏报的传染病病例和突发公共卫生事件，应及时进行补报。积极协助有关部门做好病人医疗救治、流行病学调查、疫点疫区处理、应急接种和预防性服药等工作。
（十二）中医药健康管理
进一步发挥中医药在基本公共卫生服务中的作用，各乡镇卫生院要加强中医药服务能力建设，合理配置中医人员，加强人员培训，积极开展老年人中医体质辨识和儿童中医调养服务。每年为65岁以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导；分别对6、12、18、24、30、36月龄儿童家长进行儿童中医药健康指导；建立和完善健康档案。
（十三）卫生监督协管
认真开展协管巡查（访），规范制作工作文书及格式表册，并做好相关信息收集报告、档案归整等综合工作，协管服务内容开展须做到真实规范、质量与效果并重。对辖区的村卫生室、非法行医和非法采供血活动每月开展1次以上的巡查报告；对辖区学校及托幼机构每学期开展2次以上的巡查报告；对辖区集中式供水、公共场所每季度开展2次以上的巡查报告。
（十四）肺结核患者健康管理服务项目
对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到县医院进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。乡镇卫生院、村卫生室接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，对患者进行随访管理，监督其规范服药。加强现症病人督导服药管理，保证病人全程规律服药。由医务人员督导的患者，至少每月记录1次对患者的随访评估结果；由家庭成员督导的患者，医务人员要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每月随访1次。开展个体化健康指导，督促定期复查，了解病人服药情况，及时发现并处置不良反应。
（十五）常态化疫情防控
各乡镇卫生院和村卫生室要严格贯彻落实国家、省、市、县关于加强农村基层和城市社区疫情防控各项工作要求和《新冠肺炎疫情常态化防控下村卫生室人员接诊十须知》，根据新冠肺炎疫情特点和防控形势，统筹做好基层常态化疫情防控和基本公共卫生服务工作，要在疾控和其他专业公共卫生机构指导下，积极会同乡镇（街道）、村（居）委会做好辖区新冠肺炎疫情风险管理、发热患者筛查和相关信息登记、报告以及处置工作。广泛开展乡村两级医务人员疫情防控培训，加强乡镇卫生院核酸采样、疫苗接种和流行病学调查规范化培训。严格落实“村报告、乡采样、县检测”，规范基层医疗卫生机构发热患者接诊和处置流程；实施发热患者闭环管理，有效发挥基层医疗卫生机构“哨点和网底”作用。基层医疗卫生机构和医务人员根据需要积极协同村居委会公共卫生委员会，持续加强疫情防控宣传和开展健康教育工作，倡导健康生活方式，深入开展爱国卫生运动。
四、工作要求
（一）加强组织领导，明确工作职责
一是各乡镇卫生院要继续建立、健全公共卫生服务科室和健康管理服务团队，并保持队伍稳定，明确职责分工，完善院长主抓、公卫科长牵头、工作人员（包括乡村医生）负责、全员齐抓共管的工作机制。二是各乡镇卫生院要根据村卫生室实际服务能力，与村医签订可操作、量化、内容具体的基本公共卫生服务协议。对于无村医或村卫生室无能力提供相应服务的项目，卫生院要与村卫生室以协议形式明确，并由卫生院工作人员承担相应工作，真正体现国家拿钱购买服务的原则。
（二）健全工作机制，落实工作制度
1．完善工作制度。各专业机构要建立培训制度、督导制度、问题整改制度等，要做到用制度指导工作、用制度管理人员。专业公共卫生机构要加强对乡镇卫生院业务培训、项目指导、信息沟通，形成公共卫生服务机构间分工明确、功能互补、信息互通、资源共享、防治结合的工作模式。
2．加强人员培训。各专业机构要及时开展基本公共卫生业务培训，全年不少于1次，每次培训要做到有通知、签到、图片、讲义、试卷等资料。乡镇卫生院要开展对村医的基本公共卫生业务培训，全年不少于2次，每次培训要做到有通知、签到、图片、讲义、试卷等资料。县医疗集团及所辖乡镇卫生院、村卫生室相关医务人员要充分发挥《云鹊医》、《华医网》、《糖医帮》等学习平台的作用，注册学习相关业务知识，在线获取合格证书。县局将组织人员对专业机构及乡镇卫生院的培训情况进行督查，确保实现培训全覆盖，全面提升从事基本公共卫生服务的医务人员服务技能和水平。
3．强化督导及问题整改。 各专业公共卫生机构要每季度对基层医疗卫生机构开展1次现场工作督导，要做到每次督导有督导通知文件、督导现场记录表、督导情况通报文件等，要对督导发现的问题提出整改意见或进行整改安排部署，并要对整改情况进行追踪，确保限期整改到位。各乡镇卫生院对村卫生室的督导参照专业机构的要求落实。
（三）注重项目管理，提升服务质量
1．加强居民健康档案规范管理。为切实杜绝健康档案的不真实，请各乡镇卫生院对以前建立的所有居民健康档案进行再次梳理、核实，对长期在县外居住的可以迁移档案，对于死亡的及时终止档案，对于人员信息有变动的及时更新补充到档案内，要逐一面对面核实或电话核实，确保电子档案与纸质档案数量和信息一致。
2．坚持信息报送。各单位要切实做好项目进展监测和数据报送工作。各乡镇卫生院要及时将完成的相关服务表格内容全部录入公共卫生信息系统，每季度按时将季度报表上报专业机构，要提高信息上报的及时性和准确性，做到系统录入数据信息与上报专业机构的报表数据保持一致。各专业机构项目人员对各乡镇卫生院上报的季度报表数据审核汇总后按时报县局医政科。县局将各单位季度报表上报的及时性和数据的准确性纳入项目考核内容。
3．要加大签约力度，扩大签约覆盖面。县医疗集团要加大签约力度，要将服务对象中的贫困人口和高血压、糖尿病、老年人等重点人群作为重点签约对象。通过签约为服务对象提供综合的、连续的健康管理服务。县医疗集团及所辖各乡镇卫生院要坚持基本公共卫生服务与基本医疗并重，注重将签约服务中基本公共卫生服务签内容与其他医疗服务内容、重大公共卫生服务内容及其他居民个性化服务内容衔接整合，调动居民签约的积极性。积极探索医防融合服务机制，特别是临床医护人员参与公共卫生服务的考核、报酬等机制，鼓励临床医护人员更积极主动的参与到公共卫生服务项目工作来，从整体上提高服务质量。
（四）持续做好项目宣传。各乡镇卫生院和村卫生室要在显著位置张贴由国家或省级卫生健康行政部门统一制作的宣传标语、宣传画，乡镇卫生院要在上班期间通过宣传电视播放基本公共卫生政策公益广告，要通过入户面对面讲解或入户发放政策宣传折页等方式开展基本公共卫生政策宣传。县卫生健康事业发展中心要利用城区户外电子屏播放政策公益广告，利用户外宣传栏宣传基本公共卫生服务项目政策，要与融媒体中心签订基本公共卫生公益广告播放协议后定期在电视上播放公益广告。各项目实施单位要通过电子屏、宣传栏以及微信、微博等载体，推进基本公共卫生服务项目宣传全面覆盖，也可通过秧歌、快板、弹唱等多种形式宣传基本公共卫生服务项目政策和家庭医生签约服务政策，提高居民的知晓率。
（五）进一步推进电子健康档案向个人开放
各项目实施单位按照规范、安全、方便、实用等原则，在依法保护个人隐私的前提下，要积极通过区域全民健康信息平台居民端、家庭医生签约服务APP等进一步推动电子健康档案向居民开放工作，应用整合基本公共卫生、预约挂号、门诊和住院信息查询、检查检验结果查询、健康状况评估、用药信息查询和指导等服务，完善信息归集和共享，通过定期随访、健康体检、履约服务等多种渠道完善和丰富电子健康档案内容，提高电子健康档案使用率和居民感受度。要重点推进高血压、糖尿病和老年人等重点人群的电子健康档案开放使用，将重点人群健康体检、健康状况评估和随访记录及时导（录）入到电子健康档案，方便居民本人查询。基层医疗卫生机构要合理量化电子健康档案开放使用情况和依托电子健康档案提供线上服务量，发挥绩效评价激励作用，有效引导和推进电子健康档案的应用。
各乡镇卫生院要加快推进电子健康档案开放，切实满足居民在开展自我健康管理、接受诊疗服务和公共卫生服务过程中对健康档案调用等需求。要通过多种渠道动态更新和完善档案内容，包括个人基本信息、健康体检信息、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。要采取多种途径加强对健康档案内容的核查甄别，确保档案内容真实、准确。充分发挥家庭医生管理和使用健康档案的作用，合理量化医务人员依托电子健康档案提供服务的工作量，发挥绩效评价的激励作用。鼓励通过多种途径激励居民利用健康档案，培育居民利用健康档案的习惯，调动居民个人参与自我健康管理的积极性。各乡镇卫生院在推进电子健康档案共享服务中，要落实安全管理责任，切实保障公民个人信息安全。
（六）推进基层慢病医防融合。结合落实《山西省医疗保障局、山西省财政厅、山西省卫生健康委员会关于印发＜深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动计划＞的通知》（晋医保发〔2021〕4号）要求，继续以具备医、防、管等能力的复合型医务人员为核心，以高血压、2型糖尿病等慢病患者健康服务为突破口，依托家庭医生签约服务，深入推进基层慢病医防融合。加强对医务人员有关《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《国家基层高血压防治管理指南（2017）》和《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》等知识的培训，切实提升慢病规范管理质量。推动建立基层医疗卫生机构与上级医疗机构的双向协作和转诊机制，积极发挥疾控机构的技术指导作用。鼓励上级医疗卫生机构的专科医生和公共卫生医师参与，加强技术指导、技能培训和服务提供，探索建立基层慢病医疗卫生服务质控体系。优化服务流程，有效利用患者诊前、诊中、诊后时间，为慢病患者提供预约、筛查、建档、随访、健康教育等服务。鼓励探索通过医学人工智能辅助技术提高服务水平，开展重点人群随访和健康教育，利用大数据开展区域卫生健康状况分析。
五、职责任务划分
（一）县卫健局
负责统筹管理全县基本公共卫生服务项目工作，审定项目实施中的重要事项，协调解决重点难点问题；负责制定项目实施方案和绩效考核方案，明确年度工作任务；负责协调各专业机构和基层医疗卫生机构落实基本公共卫生服务项目相关工作；负责对基层医疗卫生机构项目实施情况进行督导检查和考核评估，通报绩效考核结果，将考核结果与补助资金挂钩；负责对专业公共卫生机构基本公共卫生服务项目工作落实情况进行督导、考核；负责对各专业机构和基层医疗卫生机构项目落实情况进行日常监管；负责对各专业机构和基层医疗卫生机构项目资金规范使用进行日常监管。
（二）县财政局
负责落实中央、省、市基本公共卫生服务项目资金预算下达；负责县本级资金配套；负责对项目资金拨付和使用情况进行监督管理；负责资金管理的考核、效果评估；会同县卫健局开展基本公共卫生服务项目考核工作。
（三）专业公共卫生机构
各专业公共卫生机构是实施基本公共卫生服务项目的技术支撑机构，在县卫健局领导下，在上级公共卫生机构的业务指导下，承担相关项目的业务培训、技术指导、绩效考核、数据分析、效果评价等工作，协助县卫健局做好全县基本公共卫生相关政策、方案的制定和实施。
1．县疾控中心：负责对基层医疗卫生机构进行预防接种、慢性病患者健康管理、老年人健康管理、严重精神障碍患者健康管理、结核病患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理项目培训，每年至少一次；负责对基层医疗卫生机构进行项目督导，每季度督导一次，并向县卫健局书面报告督导检查情况并提出建议意见；负责项目日常信息收集、整理汇总、分析上报等工作；负责协助县卫健局开展基本公共卫生绩效考核。
2．县妇幼计生服务中心：负责对基层医疗卫生机构进行儿童健康管理、孕产妇健康管理项目培训，每年至少一次；负责对基层医疗卫生机构进行项目督导，每季度督导一次，并向县卫健局书面报告督导检查情况并提出建议意见；负责项目日常信息收集、整理汇总、分析上报等工作；负责协助县卫健局开展基本公共卫生绩效考核；具体负责孕产妇健康管理和城区4－6岁健康管理两个项目的组织实施，并将服务结果相关表单及时反馈到各乡镇卫生院。
3．县中医院：负责对基层医疗卫生机构进行中医药健康管理项目培训，每年至少一次；负责对基层医疗卫生机构进行项目督导，每季度督导一次，并向县卫健局书面报告督导检查情况并提出建议意见；负责项目日常信息收集、整理汇总、分析上报等工作；负责协助县卫健局开展基本公共卫生绩效考核；具体负责城区居民（市民）健康档案、健康教育、老年人健康管理、慢性病健康管理、严重精神障碍患者健康管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理项目的组织实施。
4．县卫生健康事业发展中心：负责对基层医疗卫生机构进行健康教育项目培训，每年至少一次；负责对基层医疗卫生机构进行项目督导，每季度督导一次，并向县卫健局书面报告督导检查情况并提出建议意见；负责项目日常信息收集、整理汇总、分析上报等工作；负责协助县卫健局开展基本公共卫生绩效考核；具体负责健康素养促进项目的组织实施。
（四）县医疗集团
负责牵头组织县人民医院和各乡镇卫生院落实基本公共卫生服务各项工作；负责对各乡镇卫生院的工作开展情况进行督促、指导；负责收集、汇总、上报相关数据。
（五）县人民医院
负责对基层医疗卫生机构排查发现的疑似严重精神障碍患者进行确诊，并进行治疗；负责对基层医疗卫生机构转诊的慢性病和结核病患者进行治疗，治疗后回转到基层医疗卫生机构进行管理。负责对基层医疗卫生机构进行慢性阻塞性肺疾病项目培训，每年至少一次；负责对基层医疗卫生机构进行项目督导，每季度督导一次，并向县卫健局书面报告督导检查情况并提出建议意见；负责项目日常信息收集、整理汇总、分析上报等工作；负责协助县卫健局开展基本公共卫生绩效考核的组织实施。
（六）基层医疗卫生机构
1．乡镇卫生院：具体负责基本公共卫生项目的组织实施；
在上级业务部门的指导下，制定相关方案，组织相关科室落实基本公共卫生各项目工作；负责明确乡村两级任务分工，确保村卫生室在能力的许可的条件下能承担足40％的工作任务；负责对相关人员和村医进行项目培训，每年至少两次；负责对村卫生室进行项目督导，每季度督导一次，并书面通报督导检查情况；负责项目日常相关信息收集、整理汇总、分析上报等工作；负责组织对从事基本公共卫生服务的职工和村医进行考核，每季度一次，通过绩效考核合理分配项目资金。
2．村卫生室：
负责协助乡镇卫生院开展基本公共卫生工作；负责村级信息资料的搜集、整理汇总、分析上报等工作；负责通知服务对象及时接受基本公共卫生项目服务；负责做好相关项目的宣传。
六、资金管理
（一）规范资金拨付与结算
基本公共卫生服务项目资金按照“先预拨、后结算”的原则，实行预拨、考核、结算制，结算资金拨付与项目任务完成情况挂钩。县财政局会同县卫健局下达预拨资金，下半年拨付资金于8月底前下达，提前下达资金率不低于90％，剩余资金根据每个项目提供服务的数量、质量、每项的补助标准等，经年终考核后拨付结算。
2025年，原则上将40％左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担。各乡镇卫生院必须与村卫生室签订服务协议，约定服务内容、数量、补助标准，依据协议约定可先行拨付给乡村医生50％的补助资金，结合一、二季度考核再拨付40％补助资金，剩余的10％资金，根据年终绩效考核结果结算，对于年终考核结算需要扣减的资金额大于剩余10％资金的，超额部分从次年项目拨付资金中扣减。乡镇卫生院要加强对村卫生室的考核，严格执行协议内容和约定，对考核不合格核减补助资金，对违反协议约定情节严重或屡教不改的，可取消其实施基本公共卫生服务项目服务的资格，直至取消村医资格。
（二）强化资金监管
县卫健局将按照《山西省财政厅、山西省卫生健康委员会、山西省医疗保障局、山西省疾病预防控制局关于修订基本公共卫生服务等5项补助资金管理办法的通知》（晋财社〔2025〕33号）要求，进一步加强项目资金管理，加大资金监管力度，提高资金使用效率，科学合理测算各项服务项目补助标准，制定县、乡项目职责分工及资金分配标准，作为拨付、结算补助资金的依据。县医疗集团各乡镇卫生院要参照县卫健局制定的各项服务项目补助标准，并结合实际制定乡村两级项目职责分工及资金分配标准，作为拨付、结算村级补助资金的依据。项目实施单位获得的原基本公共卫生服务项目转移支付资金，在核定服务任务和补助标准、绩效评价的基础上，可统筹用于经常性支出，杜绝资金结余沉淀。同时，积极主动落实地方财政事权和支出责任，确保项目经费按时足额到位，不得挤占、挪用项目经费。
七、注重绩效考核
县卫健局将会认真落实基本公共卫生服务项目监管主体责任，结合实际科学合理制订绩效评价指标、补偿标准，落实各项补助政策，将继续采取现场抽查评价与日常绩效评价相结合的方式，开展项目绩效评价，充分发挥信息化技术在绩效评价中的作用，减少现场评价，提高绩效评价的效率和质量，评价重点将从重过程向重结果、重居民感受度转变，突出信息技术在绩效评价中的应用和导向，依法依规对弄虚作假行为加大惩戒力度。县卫健局每年至少对县、乡所有承担任务的医疗卫生机构开展一次综合绩效评价，评价结果与项目资金拨付紧密挂钩。县医疗集团在县卫健局指导下完善内部绩效评价机制，定期开展内部绩效评价，在经费拨付和分配方面体现多劳多得、优劳优酬。要继续加大对乡村医生支持力度，原则上乡镇卫生院要将40％左右的工作任务交由乡村医生承担，对乡村医生承担的基本公共卫生服务任务，乡镇卫生院可采取按比例预拨的方式，根据绩效评价结果及时拨付相应补助经费，严禁无故克扣。
八、发挥绩效评价的激励导向作用
各地要创新项目绩效评价方式，完善评价方法，突出信息化手段在绩效评价中的应用和导向，科学合理制订绩效指标，推动从过程评价到健康结果评价转变，从阶段性评价向日常评价和阶段性评价结合转变。各地要科学合理分配乡村两级基本公共卫生服务任务，落实乡村医生基本公共卫生服务补助资金，可采取“先预拨、后结算”的方式，原则上由乡镇卫生院在收到基本公共卫生服务补助资金一个月内，按照村卫生室承担任务70％的比例预拨相应资金，根据任务完成情况，按月或按季度绩效评价后及时拨付相应资金，严禁克扣、挪用。各地要完善基层医疗卫生机构内部绩效评价机制，在基本公共卫生服务经费拨付和分配方面充分体现多劳多得、优劳优酬。
九、责任追究
各乡镇卫生院是国家基本公共卫生服务项目任务落实主体。乡镇卫生院要将上级督导、检查、考核中发现的问题按时整改到位，并将整改情况书面报告县卫健局。年度考核排名靠后的单位，县卫健局将通报批评，并根据实际情况核减项目经费。
任何单位和个人不得以任何形式挤占、挪用基本公共卫生服务项目资金，不得将项目资金用于项目规定用途之外的工作以及有关规定不得列支的其他费用。对发现违规使用资金的，追究相关领导和责任人员行政责任；构成犯罪的，移送司法机关处理。
附件：2025年基本公共卫生服务项目工作领导小组
附件：
2025年基本公共卫生服务项目
工作领导小组
为全面加强基本公共卫生服务项目的组织领导，进一步规范项目管理，确保各项目任务高质量完成，决定成立2025年基本公共卫生服务项目工作领导小组（以下简称领导小组），组成人员及其职责如下：
组 长：刘巨珍县卫健局局长
副组长：刘永辉 县卫健局三级主任科员
成 员：刘 吉 县卫健局医政股股长
刘俏丽 县卫健局财务股股长
高 晋 县卫健局疾控股股长
穆江连 县卫健局妇幼科技股股长
曹耀辉 县卫健局基层健康股股长
领导小组及办公室：领导小组负责基本公共卫生服务项目的组织实施，研究制定相关措施办法。领导小组办公室设在县卫健局医政科，承担领导小组的日常工作；督促落实领导小组议定事项；承办领导小组交办的其他事项。
医政股：
1．负责居民健康档案管理项目和协调、督促中医院做好中医药健康管理的督查指导；
2．负责研究制定项目的工作制度和有关方案，对管理中存在的问题及时反馈并督促整改；
3．负责对基层医疗卫生机构进行项目督导，每季度督导一次，并形成书面督导报告；
4．负责项目的业务培训、考核、效果评估及信息收集、整理汇总、分析上报等工作。
疾控股：
1．负责卫生计生监督协管项目；
2．负责制定研究制定项目的工作制度和有关方案，对管理中存在的问题及时反馈并督促整改；
3．负责对基层医疗卫生机构进行项目督导，每季度督导一次，并形成书面督导报告；
4．负责项目的业务培训、考核、效果评估及信息收集、整理汇总、分析上报等工作。
基层股：
1．负责家庭医生签约服务项目；
2．负责制定研究制定项目的工作制度和有关方案，对管理中存在的问题及时反馈并督促整改；
3．负责对基层医疗卫生机构进行项目督导，每季度督导一次，并形成书面督导报告；
4．负责项目的业务培训、考核、效果评估及信息收集、整理汇总、分析上报等工作。
财务股：
1．负责落实中央、省、市、县本级基本公共卫生服务项目资金预算下达；
2．负责制定资金管理办法，对项目资金拨付和使用情况进行监督管理；
3．负责资金管理的考核、效果评估及信息收集、整理汇总、分析上报等工作。
妇幼科技股：
1．负责避孕药具管理项目和协调、督促县妇幼计生服务中心做好儿童和孕产妇健康管理的督查指导；
2．负责制定研究制定项目的工作制度和有关方案，对管理中存在的问题及时反馈并督促整改；
3．负责对基层医疗卫生机构进行项目督导，每季度督导一次，并形成书面督导报告；
4．负责项目的业务培训、考核、效果评估及信息收集、整理汇总、分析上报等工作。
各机构、股室职责因职能转变时另行调整。
