柳林县人民医院、各乡镇卫生院及分院：

为进一步加强我县慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺病”）患者的健康服务保障，构建上下联动的慢性呼吸系统疾病分级诊疗管理体系，完善慢性呼吸系统疾病防治网络，实现慢阻肺病患者的早期发现、规范诊疗与长期管理。现结合我县实际情况，建立慢阻肺病患者健康服务全流程管理，特制定本方案。

一、工作目标

以提升我县慢阻肺病综合防治水平为核心目标，依托县域医联体，整合县乡优质医疗资源，构建互联互通的协作平台，打造“县－乡－村”三级联动的慢阻肺病管理网络，形成覆盖“防、筛、诊、治、管、教”的全流程服务体系，进一步推动全县慢阻肺病患者健康服务管理规范化和精细化。提高慢阻肺病危险因素控制率、早期诊断率及规范管理率，降低发病率、并发症发生率和死亡率，持续增进人民群众的健康福祉。

二、组织架构

组 长：刘巨珍 县卫健局局长、医疗集团党委书记

副组长：刘永辉 县卫健局三级主任科员

杨国平 县人民医院院长

成 员：刘 吉 县卫健局医政股股长

成建国 县人民医院呼吸与危重症医学科主任

屈晓丽 县人民医院呼吸与危重症医学科副主任

叶艳红 县人民医院呼吸与危重症医学科医师

张国林 县人民医院呼吸与危重症医学科副护士长

县中医院、各乡镇卫生院及分院慢阻肺病项目负责人

三、职责分工

（一）柳林县人民医院

1．开设慢阻肺病专科门诊，配备专职专家团队，负责慢阻肺病疑难危重病例的诊治、急性加重期抢救以及基层转诊患者的确诊与治疗方案制定。

2．对各乡镇卫生院提供精准技术指导与专项培训，每季度至少组织1次专家下沉基层开展临床带教、病例会诊、随访指导，每年至少开展1次集中性慢阻肺病诊疗规范专项培训，内容包括诊断标准、用药指导、急性加重识别与处理等。

3．组建县人民医院呼吸与危重症医学科、心血管科等多学科协作团队，指导各乡镇卫生院开展患者健康服务管理，定期抽查基层患者健康档案，每半年组织1次基层慢阻肺病管理质量评估，针对问题提出整改建议并跟踪落实。

4．牵头构建县域诊疗信息管理平台，实现与院内HIS／LIS及公共卫生系统的数据无缝对接，确保转诊患者的病历、检查报告等信息实时共享。

（二）各乡镇卫生院

1．聚焦诊疗能力提升，在2025年12月底前完成肺功能检测仪、血氧饱和度检测仪等慢阻肺病诊疗基础设备配置，确保满足辖区筛查与病情监测需求。

2．加强人员培训，每年选派不少于2名医护人员到县人民医院呼吸内科、肺功能室进修学习，组织全员参加县医院开展的专项培训，考核合格后方可参与慢阻肺病管理工作。

3．落实双向转诊政策，将疑似患者、病情控制不佳者上转至县级医院，接收病情稳定后的下转患者。

4．依托家庭医生团队，对慢阻肺病患者实行分级、分类管理，规范执行治疗与康复方案。

5．严格落实国家基本公共卫生服务项目中慢阻肺病患者健康服务工作任务，建立辖区患者动态管理台账，按要求完成筛查、门诊诊疗、随访管理及健康教育等工作。

（三）村卫生室

1．推行网格化管理模式，全面开展慢阻肺病高危人群的识别、患者档案建立及初步筛查工作。

2．负责辖区内患者的定期随访、用药指导以及生活方式干预措施。

3．协助实施双向转诊机制，收集患者健康信息并准确录入管理系统，同时开展基础健康教育工作。

四、全流程管理内容

（一）预防与筛查

1．筛查对象：辖区内40岁以上的常住居民，涵盖已确诊的慢阻肺病患者、疑似患者及高危人群（包括有长期吸烟史、职业粉尘或化学物质暴露史、生物燃料接触史者；出现慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状者；以及有家族慢阻肺病史者）。

2．筛查途径：县人民医院通过诊疗及体检数据抓取进行筛查；乡、村两级医疗机构则通过公卫体检、家庭医生签约服务、义诊等多种方式主动开展筛查。

3．筛查实施：各乡镇卫生院依据《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范》，每年针对高危人群开展一次免费筛查活动，采用《慢性阻塞性肺疾病筛查问卷（COPD－SQ）》（详见附件2），对辖区内的常住居民进行问卷调查。对于问卷总分达到或超过16分的高危人群，免费提供肺功能检查。筛查结果及时反馈给居民，确诊患者纳入健康管理范畴，疑似患者则建议进行进一步检查以确诊。

（二）建档与管理

1．乡村两级医疗机构对已确诊的35岁及以上慢阻肺病患者建立标准化电子健康档案，档案信息需完整准确，包括患者基本信息、病史记录、肺功能检查结果、用药情况及随访记录、合并症信息等。

2．安排专人负责档案管理，根据患者病情变化、用药调整、随访情况等定期更新档案内容，动态跟踪病情变化。

（三）随访与评估

1．首次随访：对于首次确诊为慢阻肺病的服务对象，在进行首次随访时，需详细记录其吸烟史、用药情况及肺功能指标。若该对象近一年内无肺功能检查结果，建议其前往具备条件的医疗机构进行肺功能检测，并登记相关肺功能指标。首次随访应通过门诊或入户随访的方式完成。

2．随访频率：每年至少4次面对面随访，对病情不稳定、重度患者或合并多种并发症的患者，可增加随访频次。

3．随访方式：包括门诊随访、家庭随访、视频随访、电话随访，其中面对面随访占比不低于70％。

4．随访内容：

①症状评估：详细询问患者咳嗽、咳痰、呼吸困难程度、喘息、胸闷等症状，并记录症状出现的频率及持续时间。

②肺功能监测：每年为患者进行一次肺功能检查，记录SPO2、FEV1、FVC、FEV1／FVC、FEV1占预计值百分比等指标，以评估患者肺功能的变化情况。

③用药依从性指导：询问患者的用药情况，检查用药记录，评估患者用药依从性，并对依从性较差的患者提供针对性的指导。

④合并症管理：询问患者是否存在心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、感染、肺癌、糖尿病等合并症，了解合并症治疗情况，对未规范治疗的患者给予指导。

（四）个性化健康指导

1．生活方式干预：提供戒烟支持，避免接触空气污染、职业粉尘暴露及各类化学物质等风险因素，并给予营养建议（推荐低糖高蛋白饮食，以防营养不良）。

2．免费康复训练：提供呼吸操教学（包括腹式呼吸、缩唇呼吸）、有效咳嗽排痰训练及适宜运动指导（如步行、太极拳）等。

3．心理支持：针对慢阻肺病患者常见的心理问题，提供专业的心理疏导，有效缓解患者的焦虑和抑郁情绪。

（五）用药管理与双向转诊

1．用药管理：指导患者正确使用吸入药物，包括吸入装置的操作方法、用药时间及剂量等关键要素，必要时进行现场演示；明确告知患者药物可能引发的不良反应，并提供相应的应对指导；定期审查患者的用药状况，及时发现并妥善解决用药过程中出现的问题。

2．急性加重预警信号教育：向患者及其家属普及慢阻肺病急性加重的预警信号，包括痰量显著增多、痰液颜色改变、呼吸困难加剧、发热等症状。告知患者一旦出现这些预警信号，应立即就医，以防治疗延误。

3．双向转诊：建立患者双向转诊绿色通道。依据慢阻肺病临床诊疗标准，规范建立会诊、转诊档案，遵循“患者自愿、分级诊治、连续治疗、安全便捷、减轻就医负担”原则，实现患者上下双向转诊及预约就诊高效便捷。当患者出现急性加重、疑似疑难病例、肺功能严重受损或合并严重并发症等情况时，优先将其转诊至县人民医院；同时，接收由县人民医院下转的病情稳定患者，并为其提供后续的健康管理服务。

（六）家庭病床建立与管理

对于肺功能低下、行动不便的慢阻肺病患者，在评估其病情后，可提供家庭病床服务。服务内容包括上门随诊、病情评估、用药指导、康复训练、静脉输液等；同时，建立家庭病床档案，并定期进行归档整理。

（七）健康管理与健康教育

每月举办1次慢阻肺病健康讲座，邀请县医院专家或本院医护人员授课，内容包括疾病病因、症状表现、诊断方法、治疗原则、康复训练及预防措施等多个方面；通过微信公众号、微信群等平台推送慢阻肺病防治科普文章、防治海报、宣传视频等，广泛普及慢阻肺病防治知识；借助“世界慢阻肺病日”、“世界呼吸日”等，组织开展呼吸疾病主题宣传活动，有效提升群众对慢阻肺病的认知水平和防治意识。

（八）人才培养与技术提升

县人民医院制定年度培训计划，定期组织各乡镇卫生院医护人员参加慢阻肺病诊疗规范专项培训；统筹安排乡镇卫生院医护人员到县人民医院呼吸与危重症医学科、肺功能室进修学习，同步选派人民医院呼吸与危重症医学科专家下沉到各乡镇卫生院出诊、带教；常态化开展学术交流活动，分享慢阻肺病诊疗最新进展与实践经验。

五、工作要求

（一）提高思想认识。各级医疗机构要充分认识慢阻肺病患者健康管理工作在保障群众健康、推进分级诊疗中的重要意义，并将其列为本单位年度重点工作。县人民医院、县中医院、各乡镇卫生院要明确专职负责人，结合实际情况制定具体实施细则，细化任务分工，确保工作任务有人抓、有人管、见实效。

（二）强化协同联动。县人民医院与各乡镇卫生院之间建立常态化协作机制，及时共享患者诊疗信息，反馈工作难点。县医院专家团队每季度开展一次督导并进行现场指导，协助基层解决实际问题。建立跨部门协作机制，联合县疾控中心、社区、村委等部门，共同推进慢阻肺病防治工作，形成“上下贯通、左右协同”的工作格局。

（三）夯实工作基础。各级医疗机构要强化慢阻肺病健康服务的人员配置、设备更新及经费保障。县人民医院呼吸与危重症医学科应至少配备5名专职医护人员，各乡镇卫生院至少配备2名专职健康管理人员。确保工作经费充足，将慢阻肺病防治经费纳入部门年度预算，专项用于人员培训、设备购置及健康教育活动等。优化服务流程，设立慢阻肺病患者就诊绿色通道，改善诊疗环境，并设置专门的健康咨询室和康复训练室，配备必要的康复器材。

（四）严格质量管控。要严格执行慢阻肺病诊疗规范、健康管理标准及双向转诊流程，建立健全内部质量控制体系，加大内部质量自查力度，重点关注健康档案的规范性、随访干预的完成率以及双向转诊的落实情况。成立慢阻肺病管理质量评估小组，每半年组织一次全县范围内的质量评估，评估结果及时通报，并与基本公卫绩效考核挂钩。

（五）加强宣传引导。各部门通过官方网站、微信公众号、宣传栏、乡村大喇叭等多种渠道，广泛宣传慢阻肺病防治知识、分级诊疗政策及帮扶机制服务举措。定期组织健康咨询、义诊活动，邀请县医院专家参与，为群众提供免费诊疗、健康指导服务。制作慢阻肺病防治宣传手册、海报等资料，在医院、乡村等场所发放，提高群众对慢阻肺病早防早治的认识，营造全社会关心支持慢阻肺病防治工作的良好氛围。

附件：1．自行筛查方法；

2．慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表

柳林县卫生健康局

2025年11月12日

（主动公开）

附件1：

自行筛查方法

建议辖区内40 岁及以上或有相关危险因素暴露史、有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的居民使用《慢性阻塞性肺病筛查问卷（COPD－SQ ）》自测，如果您的总分≥16分，您需找医生进一步检查，明确是否患慢肺。

附件2：

慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表

姓名：编号□□□－□□

填表说明：

1．本表为慢阻肺病患者在接受随访服务时由医生填写。每年健康体检后填写城乡居民健康档案服务规范的健康体检表。已建立电子健康档案的患者，其个人信息如年龄、住址以及已经接受高血压、2 型糖尿病等慢性病患者健康服务的重点人群服务信息，可依托信息技术与现有基本公共卫生信息系统中的数据或随访信息表整合共享，无需重复填报。

2．症状：如有其他症状，请填写在“其他”一栏。

3．体征：外周水肿主要指球结膜水肿及双下肢水肿。体质指数＝体重（kg）／身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

4．合并症：如有其他合并症，请填写在“其他”一栏。

5．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，对吸烟者进行劝导戒烟。与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

疫苗免疫史：指患者相应疫苗免疫史。

6．辅助检查：记录患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

脉搏氧饱和度（SpO2）： 每次随访需检测并记录数值。

肺通气功能检测：建议患者每年至少检测一次，记录 FEV1、FVC、FEV1／FVC、FEV1

占预计值百分比，若未检查可不填写。

7．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

8．药物不良反应：如果患者使用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

9．用药情况：根据患者整体情况，填写在表格中，应记录患者使用的口服药、吸入药物。药物名称需注明商品名和剂量，如为吸入药物，用法用量需记录每日几次，每次几吸。

10．其他治疗：在家长期吸氧的患者，需记录每天吸氧累计多少小时，吸氧流量是多少，有无副作用。在家使用无创呼吸机辅助通气的患者，需记录每天使用呼吸机 累计多少小时，有无副作用，包括机器是否报警或其他故障等。

11．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在 4 种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为慢阻肺病症状控制满意，无其他异常；“控制不满意”意为慢阻肺病症状控制不满意，无其他异常；“不良反应”意为存在药物不良反应或其他治疗的不良反应；“并发症”意为出现新的并发症或原有并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况。

12．转诊：如果转诊，要写明转诊的医疗机构及科室类别，如xx市人民医院呼吸与危重症医学科，并在原因一栏写明转诊原因。

13．下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。