县医疗集团、各乡、村两级定点医疗机构、县医保中心：
为进一步减轻我县城乡居民高血压、糖尿病患者医疗费用负担，根据市医保局、财政局、卫健委、市场监督管理局《关于印发<关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施办法>的通知》(吕医保发〔2019〕67号)文件精神，县医保局、财政局、卫健体局、市场监督管理局联合制定了《关于柳林县城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》，现印发你们，请认真遵照落实。
（此件公开发布）
柳林县医疗保障局 柳林县财政局
柳林县卫生健康和体育局 柳林县市场监督管理局
2020年4月14日
关于柳林县城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案
为进一步减轻我县城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，根据市医保局、财政局、卫健委、市场监督管理局《关于印发<关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施办法>的通知》(吕医保发〔2019〕67号)要求，特制定本实施方案。
一、目标任务
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，进一步完善慢性病门诊用药保障机制，确保“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用政策范围内支付比例达到50%以上，切实减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
二、保障内容
（一）保障对象
参加城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”) 并采取药物治疗的“两病”患者，已办理省定“两病”慢性病证的患者除外。
（二）准入标准
1、高血压准入标准
非同日3次静息状态下测量诊室血压,收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mmHg,需采取药物治疗的。
2、糖尿病准入标准
①有糖尿病症状(多尿、多饮及不能解释的体重下降)，并且随机血糖≥11.1mmo1/L ( 200mg/d1 ) ;
②空腹(禁食至少8小时)血糖≥7.0mmo1/L ( 126mg/d1) ;
③葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L ( 200mg/dl )。
具备以上三条中任意一条并糖化血红蛋白≥7.0%。
I型糖尿病准入标准:确诊为1型糖尿病。
（三）用药范围
对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，要按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。
（四）保障水平
参保城乡居民在二级及以下定点公立基层医疗机构门诊发生符合规定的降血压、降血糖药品费用，报销起付标准为60元/年;超过起付标准的费用，使用甲类药品的报销比例为60%，使用乙类药品的报销比例为50%; 按照不同病种分型设定年度最高支付限额，高血压患者为260元，1型糖尿病患者为480元，其他类型糖尿病患者为360元。对同时患有高血压和糖尿病的患者，起付标准和年度最高支付限额分别计算。
（五）政策衔接
要做好与现有门诊保障政策的衔接，确保参保群众待遇水平不降低,对降血压和降血糖以外的其他药品费用可从个人账户基金支付报销，已纳入省定门诊慢性病保障范围的“两病”患者，继续按现行政策执行。要避免重复报销、重复享受待遇。要做好与住院保障的衔接，进一步规范入院标准， 推动合理诊疗和科学施治。
三、做好配套改革
（一）合理确定医保支付政策
对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整，支付标准由省医保局根据国家规定制定，全省统一执行。积极推进药品集中带量采购工作，以量换价、招采合一，对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。
(二)保障药品供应和使用
各有关部门要确保药品质量安全和供应，定点医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。条件许可可探索第三方配送制。推行“两病”门诊用药长期处方制度，对已签约家庭医生团队，首次诊断并连续接受药物治疗半年以上，病情稳定并需长期服药的患者，可向签约家庭医生申请使用长期处方服务。家庭医生可为纳入“两病”长期处方服务范围的患者一次性开具4-12周长期药品处方，保障患者用药需求。要避免重复开药，防止滥用。
（三）规范管理经办服务
“两病”的医疗服务主要依托乡镇卫生院和村卫生室，要因病施治、合理诊疗、合理用药，坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和家庭医生责任，建立规范的慢性病管理基础信息台账，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识，并能够保障“两病”门诊用药品种供应和使用。县医保中心要完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理，确保“两病”门诊用药保障到位;要优化经办流程，申请市级加快信息系统改造，落实两病”门诊用药保障管理办法，实现乡级定点医疗机构“两病”门诊用药直接结算。定点村卫生室目前可通过“村医通”APP“两病购药”模块进入系统，进行“两病”的报销。
“两病”患者已与家庭医生签约并采取药物治疗的，经家庭医生团队确认可直接纳入;新纳入的“两病”患者需提供二级及以上医疗机构医师出具的疾病诊断建议书。要发挥家庭医生签约团队中县级医疗机构医务人员作用，为签约居民提供优质方便的服务，将符合条件的“两病”患者及时纳入保障范围，不符合用药标准的不再享受相应待遇。
四、加强组织领导
(一)强化部门协作，确保政策落地
做好城乡居民“两病”门诊用药保障是今年国务院提出的一项重要民生实事。县医保、财政、卫体、市场监管等部门要提高认识、高度重视，密切配合、通力协作，狠抓政策落实落地,确保参保居民年内享受待遇。县医保局要做好“两病”门诊用药保障情况统计分析工作，并定期报送市医保局待遇保障科。
（二）明确任务分工，形成工作合力
县医保局要牵头做好“两病”患者门诊用药保障工作，做好基金使用测算、申请市级进行信息系统改造、管理办法制定、统计分析研判等工作;县医保中心要上下联动，申请市级加快系统改造，主动与县卫健体局联络对接，共享“两病”患者相关基础信息数据，协同建设覆盖县、乡、村的县域内“一站式”直接结算系统。县财政局要积极参与“两病”门诊用药保障有关工作，全力保障所需工作经费、系统建设费用。县卫健体局要充分利用公共卫生信息系统平台，及时向医保部门提供、传输已登记的符合“两病”保障范围的患者名单、签约家庭医生名单等相关信息;要指导基层医疗机构做好“两病”患者的健康管理，进一步健全完善“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用，加强医疗服务行为监管。县市场监督管理局负责做好“两病”用药流通环节的监督管理，保障“两病”用药的安全供应。
（三）加强事中事后监管，保障基金安全可持续
要进一步加强高血压、糖尿病纳入门诊保障后的监督管理，通过完善制度机制，将“两病”的用药范围、支付标准和医疗服务行为等列入监管重点,着力防范并严厉查处各种违法违规行为,有效规范“两病”保障秩序，切实维护医保基金安全。要及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。
