各定点医药机构、中心各科室：
《柳林县城镇职工门诊慢特病管理办法》已经县医疗保障局同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
柳林县医疗保险服务中心
（此件公开发布）
柳林县城镇职工门诊慢特病管理办法
为进一步保障全县参保职工门诊慢特病医疗需求，减轻门诊医疗费用负担，根据吕梁市医疗保障局、吕梁市财政局、吕梁市卫生健康委员会《关于统一规范全市职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围和支付标准的通知》（吕医保发［2022］9号）精神，结合我县实际，特制定《柳林县城镇职工门诊慢特病管理办法》，本办法具体有关规定如下：
一、管理原则
城镇职工门诊慢特病的补偿与管理，实行定病种、定费用补偿范围、定补偿标准和封顶线，申报、鉴定、评审、年检的管理原则。
二、病种范围
职工医保门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准按照全省统一标准执行（见附件1），与城乡居民医保同步调整。职工医保门诊慢特病病种范围由原先的16种统一调整为以下45种：
尿毒症透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、重性精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癲痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）、结核病、肾病综合征（原发性）、慢性肾功能不全、肺源性心脏病、心脏瓣膜病（器质性）、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、股骨头坏死、高血压3级（极高危）、中枢神经系统脱髓鞘疾病、支气管哮喘、膝关节骨性关节炎、慢性骨髓炎（化脓性）、强直性脊柱炎、白癜风、银屑病、系统性硬化症、脉管炎、类风湿性关节炎、病毒性肝炎（慢性）、肝硬化（失代偿期）、炎症性肠病、脑血管病后遗症、帕金森病、癫痫、干燥综合征（舍格伦）、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血（慢性）、甲状腺功能减退症或亢进症、重症肌无力、免疫性血小板减少症（原发性）、阿尔茨海默病、系统性红斑狼疮、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、氟骨病、大骨节病、克山病。
三、待遇支付标准
1、按照“老人老办法、新人新办法”原则，2022年4月1日前，已经通过资格鉴定并享受待遇的，不再另行办理；2022年4月1日后新申请的人员，按本《办法》规定的标准办理；2022年4月1日前，已纳入但不在本《办法》规定病种范围内的门诊慢特病人员，可继续按规定享受待遇，但这些病种不再纳入新的人员。
2、职工医保门诊慢特病病种报销不设起付线，按疾病分类实行年度支付限额管理（见附件1），在年度最高支付限额内，
符合医保政策支付范围的费用，尿毒症透析支付比例为85％；恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、重性精神疾病、结核病支付比例为75％；其余病种支付比例为70％ （见附件1）；年度内超过最高支付限额部分的门诊费用纳入城镇职工大病保险支付范围（享受公务员医疗补助待遇的，纳入公务员医疗补助支付范围），城镇职工大病保险支付比例为95％（公务员医疗补助支付比例为95％）。
3、凡参加我县基本医疗保险的职工，符合全省统一规定的门诊慢特病准入标准的，限额支付病种可同时申请鉴定一种或 两种门诊慢特病，就高享受其中一种疾病限额。
4、职工医保门诊慢特病实行动态调整机制，符合准入标准的应及时准入，符合退出标准的应及时退出。
5、申报门诊慢特病资格完成后，次月的门诊费用纳入报销范围，有效期二年，患者须在有效期截止前重新提交申请鉴定，审核通过方可继续享受门诊慢特病待遇。本《办法》实施前已认定为慢特病且享受待遇满2年后，需重新提交申请鉴定，审核通过方可继续享受有关待遇。
6、慢特病患者门诊治疗时，支付范围严格按照《药品目录》和《诊疗项目目录》以及国家政策规定执行，医药费用需与鉴定疾病相关联、做到药病相符，用药量与处方量相匹配，一次性购买药品一般不超一个月用量。门诊慢特病基金支付范围不包括门诊特药。
7、享受门诊慢特病的参保患者，可在统筹内医保部门公布的慢特病定点医药机构中任意选择一家就诊购药，不受统筹区内县域限制，并且逐步将具备条件的门诊慢特病纳入跨省和省内异地就医直接结算范围。
8、享受门诊慢特病待遇的人员，已年检已缴费的职工慢特病患者，在统筹区定点医药机构就诊购药，只支付个人自付部分，统筹基金支付部分由定点医药机构垫付，以月与医保经办机构结算。因医保系统故障及其他原因，无法直接联网结算慢特病门诊费用的，可在县医保中心申请报销，报销时应提供身份证、社保卡复印件及门诊慢性病证复印件、门诊收费票据（定点医药机构）、费用明细（附出库小票）、处方（由慢特病责任医师开具）、本人邮政银行卡信息单等资料。慢特病药品必须要按规定剂量和疗程使用，票据药品数量要与与处方量相符。
四、经办服务
凡参加我县城镇职工基本医疗保险的人员，符合以上45种慢特病病种范围及其诊断标准的，均可进行申报。
（一）申报所需资料
1、《门诊慢特病病种待遇认定申请表》；
2、本人身份证及社保卡复印件；
3、本人近期二寸红底彩照两张；
4、近一年内二级甲等及以上医疗机构出具的病历及有关定性诊断意见的检查、化验报告等资料（对于银屑病、白癜风、甲亢或甲减、癫痫病等部分病种，提供诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历）。
（二）鉴定医疗机构
我县城镇职工门诊慢特病的鉴定，由柳林县医疗集团人民医院具有高级技术职称的专业技术人员负责。
（三）申报、鉴定、评审及领证流程
患者或家属持有关资料到县人民医院相关科室领取《吕梁市柳林县门诊慢特病病种待遇认定申请表》（见附件2）→县人民医院相关科室负责城镇职工门诊慢特病鉴定工作的专家组成员审查相关资料，并在《吕梁市柳林县门诊慢特病病种待遇认定申请表》上签署鉴定意见并签字，医保科盖章→县人民医院将申报鉴定资料集中送达县医保中心慢病组，慢病组组织专人对鉴定结果进行评审，符合慢特病鉴定标准的，由慢病组填写《城镇职工慢性病证》，并在医保系统录入相关信息→患者或家属到县医保中心慢性病窗口领取《城镇职工慢性病证》。
（四）做好告知工作
不符合鉴定标准的慢特病申报资料，由县人民医院负责退回患者或家属手中，并负责做好书面告知和政策解释工作。
（五）办理时限要求
享受门诊慢特病病种待遇认定办结时限不得超过20个工作日。县人民医院每月10日前完成慢特病的鉴定，县医保中心每月15日前完成慢特病的评审及系统备案登记，20日前将慢性病证发放到患者手中。对恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析等诊断明确、易于鉴定的病种，随时受理，及时办结。
（六）资料留档保存
全县城镇职工门诊慢特病申报、鉴定等相关资料，经县医保中心评审、发证登记后留档保存。
（七）增添（更换）病种
慢特病对象增添（更换）病种工作暂由县医保中心负责，每月10日－15日办理。享受慢性病待遇半年后方可增减或更换慢性病病种。
（八）年检制度
慢特病实行年检制度。纳入慢特病管理的患者，可通过手机下载“吕梁通”，通过“慢性病年检”模块，于每个年度的1月1日后，自行刷脸进行年检；自行年检不成功的，可持慢性病证到县医保中心慢病组进行年检。
五、监督管理
1、参与职工慢特病鉴定医疗机构的专家组成员要实事求是，秉公守纪，严格把握每种门诊慢特病的鉴定标准，力求做到公平、公正、公开。如发现有弄虚作假行为的，县医保中心将取消其门诊慢特病鉴定资格。
2、对定点医疗机构为参保职工出具虚假证明、假病史资料、假检查化验报告单，用以办理门诊慢特病待遇的，县医保中心将根据有关规定严肃处理。
3、定点医药机构协助患者多开用药量、无处方开具票据、冒名顶替、串换药品名称等情况的，一经发现，予以暂停医保定点资格，追回违规医保基金，并上报县医保局，从严从重处理。
4、对参保职工虚开票据骗取门诊慢特病待遇的，一经查实，追回已报销款项，取消慢特病待遇资格，两年内不得重新申请。
5、各定点医疗机构慢性病责任医师要严把诊疗关，严格按照《处方管理办法》开具处方，对就诊的门诊慢特病患者应当因病施治、合理用药、合理检查。同时加强门诊慢特病患者的健康教育，提高群众防治疾病健康意识。
6、各定点医药机构要加大对《柳林县城镇职工门诊慢特病管理办法》的政策宣传解读力度，让全县广大参保职工知晓政策，为确保工作平稳有序开展，参保职工及时享受门诊慢特病待遇创造良好条件。
本《办法》自2022年4月1日起实施。原有城镇职工门诊慢性病医保规定与本《办法》不一致的，以本《办法》为准。
