各定点医药机构、中心各科室：
《柳林县定点医药机构医保费用智能监控、审核管理实施细则》已经县医疗保障局同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
柳林县医疗保险服务中心
2022年6月6日
(此件公开发布)
柳林县定点医药机构医保费用智能监控、审核管理实施细则
第一章总则
第一条 为切实保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第289号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发［2020］20号）、《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》（山西省人民政府令289号）、《山西省推进实施第一批医疗器械唯一标识工作方案的通知》（晋药监［2021］6号）、《吕梁市医疗保险协议定点医药机构医疗行为实时监控管理办法（试行）》（吕医险函［2018］21号）、《吕梁市医疗保险管理服务中心关于加强医保基金支出管理做好医疗费用实时监控和智能审核工作的通知》（吕医险函［2021］7号）、《吕梁市医疗保险管理服务中心关于印发＜吕梁市医疗保险定点医药机构医保费用智能监控、审核管理规程＞的通知》（吕医险字［2022］1号）有关精神，充分利用大数据、人工智能等先进技术强化医保费用智能监控、审核工作，结合我县实际，特制定本《实施细则》。
第二条本《实施细则》适用于县医保中心对辖区内所有定点医药机构使用医保基金开展的智能监控、审核管理工作。
第二章 职责分工
第三条 县医保中心负责统筹管理全县协议定点医药机构医保费用监控、审核、结算工作，组织制定医保费用监控、审核管理实施细则，并完成对辖区内协议定点医药机构的医保费用的监控、审核工作。
第四条 定点医药机构应当严格执行医疗保险药品目录、医
用耗材目录、医疗服务设施范围和支付标准目录、医疗服务项目
目录，规范诊疗服务行为，配合各级医疗保障经办机构开展医保
费用监控、审核工作，及时通过医保信息系统上传为参保人员提
供诊疗、购药服务涉及医保基金使用的全量数据（医保结算清单、
医保费用明细数据、电子病历数据、检查检验数据等），并对真
实性、完整性负责。
第三章医疗费用联网审核
第五条根据医保政策、临床诊疗规范、三个目录规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准），制定若干审核规则，对两定机构涉及医保统筹支付的所有医疗费用实行信息化智能审核，“医疗费用智能审核”覆盖了全县所有定点医疗机构和慢特病定点医药机构。未经医疗费用智能审核系统审核的医保费用，月底将无法打印医保支付总结算单。
第六条县医保中心应当健全审核流程，按照申报、初审、申诉、复审、终审、汇总等程序，实施审核。
（一）申报。定点医药机构应当及时将参保人员就诊的全量
医保业务数据（医保结算清单、医保费用明细数据、电子病历数
据、检查检验数据、进销存数据、药品和高值耗材追溯码等）上传至医保费用监管平台。
（二）初审。由承担吕梁市人工智能结算审核的系统软件公司采取智能审核方式，对定点医药机构联网上传的医保业务数据进行100％全覆盖初审。对初审发现的疑似违规申报的费用信息在线回传到各定点医药机构，定点医药机构应当通过系统及时查看初审结果。
（三）申诉。定点医药机构对初审结果有异议的，可在收到
初审结果之日起5个工作日内提出申诉，并提供说明材料，超时未处理的将视为放弃申诉。
（四）复审。定点医药机构申诉完毕，再由承担吕梁市人工智能结算审核的系统软件公司，对定点医药机构上传的申诉内容进行复审。
（五）终审。复审完毕，县医保中心在收到申诉复审结果的5个工作日内完成终审结案工作，完毕系统自动生成《吕梁市人工智能医保审核结案单》，县医保中心对终审结案认定的违规医保费用将予以扣除。定点医药机构对终审结论存有异议的，可依法向县医保局申请行政复议或行政诉讼。
（六）汇总。县医保中心应按月完成全县定点医药机构医保费用审核结果汇总，并将汇总结果上报市医保中心备案。
第七条县医保中心对定点医药机构申报的医疗费用未经智能系统审核及放弃申诉的、对定点医药机构上传的医保业务数据缺失或造假的、对定点医药机构违规申报费用经终审确认的不予支付。定点医药机构不得将不予支付的费用转由参保人员承担。
第八条对于线上审核发现的疑点因缺少验证信息无法在线
上判定的，或者定点医药机构上传的患者就诊数据明显异常的，
县医保中心会指派专人到定点医药机构进行现场实地复核，各定点医药机构应积极配合。
第九条对涉嫌医保违法行为线索超出县医保中心审核职责权限的，应提交县医保局处理。
第十条县医保中心、定点医药机构应妥善保管相关的登记、申报、支付结算等凭证资料，及时归档。
第四章 医保处方审核
第十一条各定点医药机构应按规定实时向吕梁市三医联动协同发展平台上传全量医保处方数据，并对真实性负责。
第十二条 市医保中心对定点医药机构发生的医保处方全面实行线上实时审核，将审核发现的处方疑点问题在线回传到各定点医疗机构HIS系统，医生可根据提示信息并结合患者实际情况决定是否调整处方，系统将实时记录。
第十三条县医保中心应通过现场核查、调取处方底单比对等方式对各定点医药机构上传的医保处方数据进行不定期核查。
第五章医疗行为监控
第十四条“医疗行为智能监控”覆盖全县所有定点医疗机构，通过生物特征识别、图像监控等人工智能先进技术手段，对住院患者和医疗行为的真实性进行在院事中实时监控。未经医疗行为智能监控系统审核的医保费用，月底将无法打印医保支付总结算单。
第十五条定点医疗机构应为新入院参保人员做好医疗行为
管理系统入院登记，通过系统上传“患者头像照片”，入院登记时间要和医保结算系统一致，未在医疗行为管理系统进行登记的不予支付相关医保费用。
第十六条医疗机构应向县医保中心提供卫生监管部门出具的开设床位数证明材料，进行床位数报备，在院人员超报备床位数量后，系统不再接受入院登记。
第十七条参保人员在院期间，县医保中心负责医疗行为监控的管理人员应对患者在院情况进行抽查监管，医疗机构接抽查通知后，应按照要求在规定的时间内上传相关认证信息。每月抽查率（抽查人数／出院人数）必须≥10％，其中系统随机抽查人数应占总抽查人数50％以上，未达到抽查比例要求的，需在次月增加抽查人数达到整体抽查率≥10％，相应费用同步推迟到次月结算。
第十八条参保人员出院时，医疗机构要为出院病人做医疗行为系统出院登记，通过系统上传“患者头像照片”。特殊情况，非本人办理出院无法上传“患者头像照片”的，要上传代办人身份证复印件信息，同时注明与患者的关系及联系电话。
第十九条对于在监管中发现医疗机构恶意造假、上传图像作弊（翻拍不在院照片、冒名顶替）等“人证不符”情况，县医保中心将视情节严重程度给予拒付相关人员本次住院的医保费用、限期整改、终止医保服务协议等处罚。对于医疗机构办理入院或出院无故不上传“患者头像照片”，列为疑似“冒名顶替”行为，县医保中心会指派专人实地核查核实，属“冒名顶替”的，按“人证不符”情况进行处理；不属“冒名顶替”的，扣除患者当天的医保费用。
第二十条对于在抽查规定时间内未上传在院认证信息的，县医保中心要会在住院期间内进行二次抽查，连续两次抽查都未上传在院认证信息，医疗机构不进行申诉或申诉不予通过的，视为挂床住院，拒付该患者本次住院医保全部费用。
第二十一条对于因停电、系统故障等不可抗拒原因造成患者在院认证信息无法按要求上传的，医疗机构应在第一时间上传说明及佐证资料（加盖公章后拍照上传），县医保中心经调查审核认可的免于处罚。
第二十二条对于和系统对比不通过的，县医保中心会在每月向医疗机构支付医保款前，完成相关审核。如因图片拍摄角度偏差、患者服饰变化等原因造成不通过的，县医保中心审核后会予以人工通过处理。如因图片模糊无法辨认或其它原因造成不通过的，医疗机构收到审核结果要及时完成申诉，县医保中心会综合判定审核是否予以人工通过处理；不予人工审核通过的，县医保中心会指派专人实地核查核实，确属违规的拒付患者当天的医保费用（属“冒名顶替”的，按“人证不符”情况进行处理）。
第二十三条定点医药机构对因客观原因未上传的或上传图片现场发现有误的，可及时进行申诉。对县医保中心人工审核不予通过的，需在收到审核结果之日起5个工作日内完成申诉，并上传佐证材料，否则按放弃申诉拒付患者当天的医保费用；同一患者发生两次及以上放弃申诉的，按挂床住院拒付该患者本次住院医保全部费用。
第六章 医保药品鉴证核查及进销存监管
第二十四条 “医保药品鉴证核查及进销存监管”覆盖全县所有涉及药品（耗材）销售的定点医药机构，对涉及医保药品（耗材）流通销售情况进行全面监控。通过“新华网循证医保鉴证核查平台”，对定点医药机构医保药品（耗材）的“进销存”数据和药品追溯码（一物一码）进行跟踪监测，验证医保药品（耗材）交易的真实性，从根本上治理医保药品（耗材）销售环节中“串换、虚记、两卖”等违法违规行为。
第二十五条对系统核查状态判定为：物码不符、有码未扫、过效期、拆零超量、未入库销售等违规情况，医药机构要立即整改，并及时完成申诉，县医保中心会综合判定审核是否予以人工通过处理。人工审核不予通过的，直接判定确属违规的扣除所涉医保费用；对存在疑点不能直接判定的，县医保中心会指派专人实地核查核实，确属违规的医保相关费用将予以扣除。
第二十六条各定点医药机构在规定时间内及时完成初审违规问题的申诉，无故不申诉的系统自动判定为审核不通过，对审核不通过的违规医保费用，县医保中心将予以扣除（与市医保中心结算的连锁药店，县医保中心会将违规费用提交市医保中心处理）。
第二十七条对屡查屡犯（如不及时申诉及无故不申诉）、恶意造假、重复销售、套高结算、套保替换、跨机构销售等违规行为的医药机构，县医保中心会予以终止医保服务协议等严厉处罚。
第七章 医保医师积分制管理
第二十八条全面启用“医保医师诚信服务积分制管理系统”。所有定点医药机构在上传医药费用同时需按照医保业务系统接口规范，同时上传相关医师信息。县医保中心对于智能监控或其他稽核、检查发现的违规问题，涉及医师责任的，按照《关于实施医保医师积分制管理方案的通知（试行）》（晋医险［2019］22号）有关办法进行处理。
第八章监控、审核结论应用
第二十九条对于在医保费用监控、审核过程中确认的违规费用，县医保中心会按照《医保服务协议》约定，尚未支付的予以拒付，造成医保基金损失的，追回违规费用并扣除违约金。
第三十条 智能监控、审核系统每月生成审核结论单，县医保中心会在定点医药机构进行月结算时扣减违规费用，未生成审核结论的费用不允许提前支付。
第九章风险控制
第三十一条 县医保中心要明确智能监控、审核工作主管领导，要设置专职岗位负责具体工作，专岗人员负责智能监控审核系统的日常运行管理，受理定点医药机构申诉及确认审核结果，配合市医保中心对监控审核发现的可疑数据进行现场核查工作。专岗人员不得同时负责定点医药机构费用结算工作。
第三十二条县医保中心、各定点医药机构应当健全完善内部控制管理制度，建立运作规范、监控有效的内部控制体系，规范医疗保障费用审核管理工作，防范和化解运行风险。
第三十三条 各定点医药机构要设置专职岗位，明确一名专岗人员负责人工智能医保控费平台（吕梁市“三医联动”协同发展平台）的日常管理工作。专岗人员业务上要服从县医保中心管理，及时和县医保中心专岗人员沟通对接，督促并指导本机构申诉人员，在规定时间内完成三大系统（人工智能结算审核系统、医保药品鉴证核查结果申诉系统、医疗行为智能监控管理系统）中产生的违规问题的申诉任务；同时要做好阶段性总结和汇总，及时向本机构主要负责人和各科室反馈申诉中发现的违规问题及县医保中心的终审结果，将医保管理延伸到每一个科室、每一位医务人员，实现从源头上控制医疗费用不合理增长。
第三十四条定点医药机构要自觉开展智能监控、审核结果定期分析监测，及时发现问题、自查自纠，也可以通过完善本机构HIS系统，逐步实现审核的控制节点由事后审核向事中审核和事前审核转变，降低违规现象的发生，从而推进事前监控、过程监控，进一步规范医药服务行为，合理使用医保基金。
第三十五条县医保中心应当建立健全回避制度。参与实地核查、调整支付等审核的有关人员与当事人有下列情形之一的，应当回避，当事人也有权申请其回避：
（一）是被审核对象的当事人或者当事人的近亲属；
（二）本人或者其近亲属与被审核对象有利害关系；
（三）与被审核对象有其他关系，可能影响对审核公正处理的。
县医保中心主要负责人的回避，由县医保中心负责人集体讨论决定；县医保中心其他负责人的回避，由县医保中心主要负责人决定；其他有关人员的回避，由县医保中心负责人决定。
县医保中心应当自收到回避申请之日起3日内作出是否回避的决定，并告知当事人；决定不予回避的，应当说明理由。
第十章附则
第三十六条 本《实施细则》执行中如遇国家、省市政策规定调整，按照调整的政策规定执行。
第三十七条 从2022年1月开始，我县医保定点医药机构的所有医保费用纳入本《实施细则》管理。
