中共柳林县委、县政府：

2022年，柳林县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻党的十九大、十九届历次全会和党的二十大精神，深入践行习近平法治思想，全面贯彻落实中央、省委、市委、县委关于法治政府建设决策部署，推动党中央、省委关于全面依法治国、全面依法治省的重大决策部署，市委推进法治吕梁建设重要举措、县委推进“法治山西、法治政府、

法治社会”一体建设试点工作重要举措和医保部门法治建设工作要点，加快医疗保障改革发展。现将有关情况报告如下。

一、2022年度主要工作成效

（一）深入学习贯彻习近平法治思想

局党组研究制定了党组中心组理论学习计划，并将习近平法治思想纳入理论学习中心组年度计划，坚持把习近平法治思想列为干部职工政治理论学习的重点内容，与整体性学习习近平新时代中国特色社会主义思想有机结合起来，集体学习习近平总书记重要讲话精神，认真学习贯彻“十四五”时期法治建设“一规划两纲要”，结合部门职能，制定学法计划，创新方式方法，通过学习会、研讨会、座谈会等多种形式，线上与线下相结合，实现干部队伍法治学习培训全覆盖。一年来，开展以《宪法》、《中华人民共和国民法典》及习近平法治思想的核心要义为主的各类法律法规学习4次，并按时完成了在线学习、法制考试。

（二）加强依法行政能力建设

局党组书记坚决履行法治建设第一责任人职责，把法治建设摆在全局工作的突出位置，统筹推进法治政府建设各项工作，做到重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办。围绕法治政府建设目标，结合医保工作实际，不断推进日常工作的程序化、规范化，着力加强制度建设、打击欺诈骗保能力建设，通过组织局党组会议，先后制定并通过了《领导干部学法制度》、《法律顾问工作制度》、《行政执法听证制度》等制度，进一步规范行政执法行为，强化行政权力监督和依法行政保障，号召全体党员干部职工对照各项规章，从严自律、注重实践，努力塑造医保部门公正、廉洁、高效的良好形象，深入推进法治政府建设工作，为推动全县医保工作科学发展创造良好的法治环境。

（三）强化部门履职尽责能力

牢固树立法定职责必须为、法无授权不可为理念，认真履行医保基金监管、经办服务、药品耗材招采等重要职能，做到政府职权法授、程序法定、行为法限、责任法究，推进全县医疗保障事业高质量发展。扎实开展医保基金监管工作，深入全县定点零售药店、定点医疗机构扎实开展医保基金实地稽核行动，开展全覆盖、全时段、全流程检查，严肃查处定点医药机构存在的违法违规行为，推进医保基金监管全覆盖常态化。通过常态化开展打击欺诈骗保专项行动，织密医保基金安全网，在全县医疗行业形成“不敢骗、不能骗、不愿骗”的良好氛围，真正守护好老百姓看病“救命钱”。

2022年，我局配合省市医保局，通过智能审核、现场稽核、线上行为监控等多种方法手段，对全县325家定点医药机构实现了稽核检查全覆盖，共约谈存在违规违约行为的两定机构　150家；依据药品签证平台、“三医联动”智能审核平台以及日常稽核检查，发现96家定点医药机构涉及违规违约，共追回医保基金244.52万元，其中：本金137.14万元，违约金107.38万元；对47家两定机构、3名参保对象违规行为进行公开曝光；案件线索移送公安部门1例。

（四）持续推进普法宣传活动

以《医疗保障基金使用监督管理条例》、《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》实施为契机，夯实医保法治基础。组织全县医保工作人员，调动定点医药机构等各方力量，统筹开展多种多样的宣传活动。

一是线下布局，深入基层讲政策。3月，我局领导班子实地走访11家企业。4月，我局印发《柳林县2022年医保基金监管集中宣传月暨职工门诊慢特病管理宣传活动实施方案》（柳医保发〔2022〕14号）文件，并成立宣传领导组，克服疫情影响，深入机关事业单位、企业厂矿，深入乡镇、农村，对职工医保门诊共济保障机制、生育保险制度和职工慢特病等政策进行宣传。同时，我局党员干部利用周末休息时间，先后进驻村委网格，开展“抗疫有我，党员在行动”主题党日活动。同月，我局联合县公安、卫健体和市场监管部门，在全县通过“线下＋线上”双布局，开展以“织密基金监管网　共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。5月底集中开展了一次问卷调查，共收集到涉及医保信息、参保缴费、待遇报销等三大类问题，共计三十余条。6月底，我局党支部通过开展“感党恩　迎七一　强医保”主题党日活动。全体党员干部在三交古街、吕梁市懿星养老服务中心、焉哉小学开展医保基金监管、城乡居民门诊账户统筹等医保政策宣传活动，并现场为人民群众解疑答惑。11月，为助推我县城乡居民参保缴费工作高质量完成，我局组织党员干部职工在燎原广场开展2023年度城乡居民医保缴费线下宣传活动，本次活动共发放各类医保宣传资料2000余份，解答咨询300余人次。

二是线上发力，扩大政策宣传面。4月20日，我局收到市医保局下发的2022年医保基金监管宣传资料后，立即组织定点医药机构观看国家医保局制作的基金监管动漫视频，同步在智汇柳林APP发布，并于4月21日开始，在柳林县电视台黄金时段滚动播放一个月，同时在政府门户网站公开医保基金监管集中宣传月活动相关政策文件。截止目前，智汇柳林APP基金监管动漫视频网上点击量超过2万人次。

日常通过“柳林医保”微信公众号，做好各类医保政策宣传，同时指派各乡镇民情联络员每月进村入户开展最新医保政策宣传。

（五）组建基层医保协管队伍

2022年11月，柳林县医疗保障局出台了《关于选派基层医保协管员的通知》（柳医保发〔2021〕34号），统筹县乡村三级基层工作人员力量，通过各乡（镇）人民政府选派的形式，组建起一支由15个乡（镇）的分管副职、党群服务中心工作人员、行政村村医及村干部构成的基层医保协管员队伍，已达252人。基层医保协管队伍的组建极大地推动了医保政策宣传解读、医保基金监管、医保待遇享受排查等工作的开展，为推进法治医保建设奠定坚实的基础。

在基层医保协管员的积极努力下，截止目前，我局已发放医疗保险参保缴费宣传资料和医疗保障基金使用监督管理条例10万余份，为群众解答咨询5万余人次；督促39000余名特殊人群、10万余名普通城乡居民完成参保；推动依申请进行医疗救助，确保应助尽助，共完成医疗救助1619人次，拨付救助金额302.99万元；协助办理慢性病证997例，特药购药235例；协助核查死亡人员829人，发现涉及冒用死亡人员信息欺诈骗保2人，已全部追回涉及金额；协助排查各类医保报销、意外伤害登记等信息10000余条，已提供有价值线索76条。

二、存在的问题和不足

2022年，柳林县医疗保障局法治政府建设取得一定的成效，但也存在一些不足：一是我县医疗保障规章制度难以满足新形势的要求，需进一步加大制度体系建设力度；二是行政执法队伍仍存在专业力量不足、能力支撑不够等问题，行政执法规范化水平亟待提升；三是信息化手段支撑法治建设还存在差距，特别在运用大数据、智能化手段进一步强化基金监管、提升医保公共服务、优化营商环境等方面还有提升空间。

三、下一步工作安排

柳林县医疗保障局将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，继续贯彻落实习近平总书记在党的二十大报告中对法治建设的重要论述，按照县委县政府决策部署，聚焦法治中国、法治社会、法治政府建设工作要求，持续抓好医疗保障法治工作。

一是进一步学深悟透习近平法治思想。将学习贯彻习近平法治思想与整体性学习领会习近平新时代中国特色社会主义思想、全面学习宣传贯彻党的二十大精神贯通起来，与医疗保障实际结合起来，抓紧抓实法治学习教育。

二是加强部门联合执法，坚决落实《关于建立柳林县医疗保障基金监管工作联席会议制度的通知》。建立追责问责制度，对定点公立医药机构欺诈骗保行为相关责任人，依法依规依纪追究党纪政务责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。

三是提升依法行政能力。大力推进执法规范化建设，加大医疗保障执法普法力度，着力提升执法人员能力素质。加快执法向综合监管、智慧监管转型，实现基金监管重心由事后监管向事前、事中监管转移，提高监管执法效率。

柳林县医疗保障局

2023年2月20日

（此件公开发布）