县医保中心、各定点医药机构：

根据吕梁市医疗保障局、中级人民法院、人民检察院、公安局、财政局、卫生健康委员会《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（吕医保发〔2024〕18号），县医疗保障局联合县人民法院、人民检察院、公安局、财政局、卫生健康局制定了我县《2024年医保基金违法违规问题专项整治实施方案》，现印发你们，请遵照执行。

柳林县医疗保障局柳林县人民法院

柳林县人民检察院　柳林县公安局

柳林县财政局柳林县卫生健康局

2024年5月27日

（此件主动公开）

2024年医保基金违法违规问题专项整治实施方案

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，不断强化医保基金监管，切实维护医保基金安全，根据吕梁市医疗保障局、中级人民法院、人民检察院、公安局、财政局、卫生健康委员会《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》，结合我县实际，制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈骗保，举一反三完善长效机制，通过“当下改”和“长久立”相结合，实现查办一案、警示一片、治理一域，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。

二、工作重点

（一）聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。要围绕问题抓监管，坚持政策到哪里，监管就要跟到哪里。特别是职工医保门诊统筹改革的全面实施，基金监管工作面临着更加复杂的形势，要认真研究门诊统筹监管办法，严防出现监管盲区和漏洞。

（二）聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。主要对2023年医保结算费用排名靠前的重点药品耗材进行排查整治，特别是异常增长的药品耗材，使用问题较多，必须重点跟踪监督监管。

（三）聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。近两年，国家、省、市组织飞检时，都以骨科、血液净化、心血管内科、医学检查、临床检验、康复理疗以及重症医学、麻醉、肺癌等为重点，梳理出了突出问题清单，也形成了相对成熟的检查指南。今年，继续列为专项整治的重点，要根据国家、省、市下发的自查自纠问题清单，逐条逐项核对、排查、整治，确保问题清单逐一销号，做到整改规范到位。

（四）聚焦诱导特殊人群住院骗保行为，发挥部门协同联动职能，实施严厉打击。主要对2023年以来，以定期体检名义、上门接送当地农村特殊人群到民营医院住院，而且在住院期间提供免费餐饮、生活用品、包吃包住、免费体检、车接车送等诱导手段，或者通过医托、中介、“黄牛党”有偿（提取好处费）推荐、介绍病人，或者私自减免起付线、降低个人自付比例拉拢病人，或者收集身份证、社保卡来送康复理疗、健康体检等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院的骗保行为，要从严从重、依法惩处。

（五）聚焦人工智能筛查疑点线索，开展核查调查与处置。医保部门要充分运用智能监管子系统和三医联动协调发展平台、药品耗材鉴证核查平台、住院行为监控平台“一系统三平台”优势，对集中住院、药品回流、门诊超量开药等大数据筛查的问题线索，严肃查处一批违法违规使用医保基金案件。通过数据共享、数据筛查、数据比对，对发现的疑点问题线索，要及时组织开展自查自纠和线下核查调查，每周形成线索查处和自查自纠工作情况。凡是属于事后监管的，要按程序作出行政处罚和违约处理，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体水平。

三、组织领导

为了加强部门之间的联动协同，统筹监管资源，发挥监管合力，有序、有力、有效推进整治工作，确保医保基金违法违规问题专项整治工作措施落地落细，决定成立领导组。组成如下：

组　长：侯胜利　县医保局党组书记、局长

副组长：刘瑾魁　县医保局党组成员、副局长、县医保中心负责人

李小军　县人民法院党组成员、常务副院长

郭文宇　县人民检察院副检察长

周爱民　县公安局党委委员

杨俊保　县财政局社保股股长

刘利利　县卫生健康局党组成员、副局长

成　员：吴　燕　县医疗保障局基金监管股负责人

常妍芳　县人民法院综合审判庭员额法官

王　珊　县人民检察院第一检察部主任

任　远　县公安局刑侦大队负责人

张秀琴　县财政局社保股副股长

刘　吉　县卫生健康局医政股股长

主要职责：医保部门负责牵头开展专项整治，查处各类违法违规使用医保基金的行为。人民法院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，结合专项工作需要，必要时出台典型案例指导各地规范办案。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移交的涉嫌犯罪线索。财政部门根据职责对医保基金使用管理情况实施监督，并协助查验医疗收费电子票据等工作。卫生健康部门负责加强医疗机构监管，规范医药服务行为，积极处理医保部门移交的涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。

领导组下设办公室，办公室设在县医疗保障局基金监管股，主任由吴燕同志担任。主要负责领导组日常工作；负责制定全县医保基金违法违规问题专项整治工作实施方案；负责协调各有关部门之间的工作进度；负责收集、汇总和上报相关工作数据、信息和资料；负责组织召开调度会、汇报会和重大案情查处协调会等会议；掌握负责了解工作中存在的问题，提出意见、建议，提供工作中涉及医保基金监管方面政策咨询、解释；负责检点、督导查处各类违法违规使用医保基金的行为；负责完成领导组交办的其它工作任务。

四、工作举措

（一）坚持宽严相济，依法分类处置。对欺诈骗保等违法犯罪行为，始终保持高压态势，重点打击在犯罪中起组织、指使教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人等。县医保部门要履行好医保基金监管的主体责任，深刻反思汾阳残康中医医院涉嫌的骗保案件教训，立即组织定点医药机构主要负责人和相关人员召开紧急约谈通报会议，认真学习通报内容，深刻汲取教训，对照骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单（见附件），结合实际，督促引导定点医药机构对照问题清单，深入开展自查自纠，举一反三，查找漏洞，补齐短板。压实医药机构的主体责任，不断规范医疗服务行为，持续完善内部制度机制。自查自纠整改落实情况将与日常监管工作“真挂钩”，自查自纠认真整改到位的，可以视情况考虑将来减少现场检查频次。整改不认真不到位的，不仅要从严从重处理，还要作为监管重点对象。对一般违法违规问题，注重加强协议处理与行政处罚相衔接，持续推进问题整改。省、市组织的飞行检查、抽查复查和“回头看”检查，都将上述六个领域作为检查重点，对自查自纠整改不到位或者屡查屡犯的，要依法依规从严处置。

（二）坚持守正创新，强化数据赋能。总结提升现场检查等传统监管方式，用好检查指南和典型案例，提高监管法治化、规范化、专业化水平。加快推进医保端、医院端、药店端数据应用，一是把人工智能审核作为重要抓手。要不断更新知识库和规则库，充分应用已经建成的“一系统三平台”，认真核查市医保局下发的问题线索。要牢牢抓住疑点线索，通过联合公安部门打击一批，发挥惩戒作用；通过医保部门查处一批，发挥警示作用；通过医药机构自查规范一批，发挥自律作用。同时，要逐步将侧重事后、兼顾事中、统筹事前向侧重事前、统筹事中、兼顾事后转变，让预审核成为常态，使定点医药机构规范使用医保基金由他律变为自律。二是全面开展大数据监管。吕梁市作为全省医保基金监管信用体系建设试点，要在扎实推进项目建设的同时，利用大数据筛查分析深藏数据中的可疑线索，通过疑点线索来“顺藤摸瓜”，深入查办违法违规违约问题，弥补人力不足、能力不足、手段不足的短板，提升监管效率和精准打击的能力。

（三）坚持部门协同，发挥监管合力。医保部门要持续健全与审判机关、检察机关的沟通会商机制，共同研究打击整治欺诈骗保实践疑难问题，发布典型案例，强化以案释法。持续健全与检察机关、公安机关的数据共享、线索互移、联查联办机制，同步提升刑事打击和行政查处效能，推动行政执法与刑事司法双向衔接。联合财政部门查验医疗收费电子票据，合力落实举报奖励制度。与卫生健康部门建立线索移送机制，对涉及的医疗规范问题等，从前端加大监管力度。各部门要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索。有关部门要把党纪学习教育、医药领域腐败问题集中整治与专项整治一体谋划、一体部署、一体推进。

（四）坚持上下联动，用好线索核查。医保部门将继续把智能审核“一系统三平台”筛查分析发现的疑点线索核查，作为专项整治的重要抓手，加强考核激励、督查督导，实现上下联动，同向发力。各定点医药机构要高度重视国家、省、市医保局下发的可疑数据线索，逐条开展核查，确保线索清仓见底。对风险等级较高，但核查进度缓慢的线索，将列入重点检查内容，适时开展抽查复核。

（五）坚持标本兼治，健全长效机制。各部门要把整治工作与完善医保基金监管制度机制结合起来，深入查找并逐步解决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节，健全防范欺诈骗保长效机制。探索将专项整治工作与信用管理相结合，进一步强化定点医药机构自我管理主体责任，促进医药机构不断完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金，共同维护医保基金安全。

五、工作安排

（一）安排部署。六部门联合印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治实施方案》，对整治工作进行安排部署。（2024年5月27日前完成）。

（二）自查自纠。医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构要对标问题清单开展大排查、大整治，要对《医疗保障基金监督使用管理条例》实施以来发生的所有医药服务行为及医药服务费用全面进行自查自纠和“回头看”，重点查处定点民营医疗机构的同时，不能忽视公立医疗机构和定点零售药店，发现问题立行立改。（2024年5月底前完成）。

（三）集中整治。要聚焦“五个重点”，开展联合整治，确保专项整治工作取得实效。（2024年11月底前完成）。

（四）总结上报。医保部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结专项整治工作情况。（2024年12月底前完成）。

六、工作要求

县医保、人民法院、检察机关、公安、财政、卫生健康部门要充分认识做好专项整治的重要性，加强协调联动，有力打击医保基金违法违规行为。

（一）强化组织实施。医保部门要落实牵头责任，按照专项整治方案要求，主要领导亲自抓、分管领导负总责，周密安排，精心组织，层层落实监管责任。要强化部门协同，主动加强与审判机关、检察机关沟通会商，规范涉医保案件的调查取证和审判工作；要加强与公安、财政、卫生健康等部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，强化联合惩戒，推动行业治理；要加强与纪检监察机关的沟通协作，按要求做好问题线索移送工作。

（二）压实监管责任。要落实属地监管责任，健全和完善医保、纪检、公安、卫健、市场监管等部门间的线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制，持续加大违法违纪问题线索向纪委监委、公安移送力度，扩大基金监管成果运用。国家、省、市下发核查线索，要严查快处，及时反馈，做到对各种违法违规行为紧盯不放，依法查办。对触碰红线性质恶劣的骗保行为，要坚持零容忍态度，实施重拳打击。

（三）深入自查自纠。医保部门要聚焦重症医学、麻醉、肺癌等重点领域，举一反三，在辖区范围内开展排查整治，达到开展一次检查、规范一类行为、治理一个领域的目的。要引导组织定点医药机构对照问题清单，开展“真查”“真改”，压实医药机构使用医保基金的主体责任，发挥其内生动力，规范医药服务行为和收费行为。

（四）强化社会监督。要加大宣传力度，动员全社会参与监督，积极举报欺诈骗保问题。要完善举报线索处理流程，充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三，严格核查诱导住院、虚假住院的医疗机构。要用好举报奖励措施，落实举报奖励制度，依法依规重奖快奖，营造全社会参与基金监管的良好舆论氛围。要积极推行“网格化”管理，破解基层监管力量薄弱、“最后一公里”盲区等工作难点问题。对整治期间发现的典型违法违规欺诈骗保案例，要严惩重处，发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

（五）加强舆情监测。医保部门要联合各部门统筹部署宣传曝光工作，建立重大事项上报机制，对举报案件和查处发现的重大舆情、重大案件及拟曝光的重要案例，及时上报市医保局。要加大面向定点医药机构的典型案例内部通报力度，强化警示教育和震慑作用。同时要完善应急处置机制，避免形成负面舆情。

（六）加强纪律建设。做好基金监管工作，必须抓好自身队伍建设，坚决守住廉洁底线，全流程加强廉政风险防控。县医保部门要进一步梳理基金监管、准入把关、协商谈判、协议管理、执法监督、收费确定、集中带量采购、费用审核拨付等方面存在的廉政风险点，建立健全长效工作机制。同时，还要强化安全保密意识，确保不出问题。特别在监督检查过程中要依法依程序，文明执法，注重沟通，加强作风建设。

（七）落实通报制度。医保基金违法违规问题专项整治工作以及大数据筛查分析发现的可疑线索查实情况，实行“周报告”制度。县医保部门每周一上午12：00前，将上周专项整治工作情况和可疑线索查实情况按时汇总报送市医保部门。2024年12月25日前报告专项整治工作总结。

县医疗保障局联系人：吴　燕　0358－4087808

县人民法院联系人：常妍芳　0358－4029380

县人民检察院联系人：王　珊　18503587530

县公安局联系人：任　远　13753853122

县财政局联系人：张秀琴　0358－4050202

县卫生健康局联系人：刘　吉　0358－4020434

附件：1．国家局定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2024版）

      2．省局定点医疗机构自查自纠问题清单

      3．省局定点零售药店自查自纠问题清单