局机关各股室、柳林县医疗保险服务中心：

为进一步加强医疗保障基金智能审核管理，提升智能监管效能，促进医保基金有效使用，全面加强“事前提醒、事中预警、事后监管”的全流程智能审核监管，助力医保基金安全、高效、合理使用，依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《关于加强医疗保障基金使常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）等政策法规，特制定本制度。

一、使用范围

医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用智能监管协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；医疗保障经办机构使用智能监管开展医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等经办业务管理活动；鼓励定点医药机构使用智能监管加强内部管理，规范医药服务行为。

二、使用要求

县域范围内实现智能审核和监控数据全面覆盖以及数据准确上传智能监管平台，全面开展经办智能审核常态化，规范定点医药机构的服务行为，努力建立规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系，织好智能监控“一张网”。同时要严格按照相关法律法规要求，严格规范数据管理和应用，提高信息安全防护和应急处置能力，确保网络信息安全。

三、智能审核和监控流程

要科学划分事前、事中、事后流程，以医保基金审核结算为中心节点，加强对医保基金使用行为的实时动态，跟踪实现事前提醒、事中审核、事后监管的全过程智能监控。鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒，前移监管关口，帮助医疗机构强化自我管理，规范医疗服务行为，实现“源头治理”和全流程监管。

四、医保数据筛查分析

重点开展大数据监管监测分析，注重整体性、趋势性、关联性、对各类监管对象准确画像，为现场检查和行政执法提供支持。一是经办机构要建立健全审核流程管理机制，合理设置各环节审核重点、明确审核权限，使用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用，实现医保基金支付智能审核全覆盖，确保审核过程和审核结果可追溯，严把医保基金安全的第一道防线。二是要加强住院行为监测，将智能监控延伸到医院端，发挥事前提醒作用，防患于未然。通过身份识别、视频监控，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。使用吕梁市住院行为监控平台对病人住院情况进行抽查，抽查时限至少为20－－30分钟，确保抽查率至少为医院住院人次的10－15％，确保住院病人住院真实，无虚假套保行为。三是要加大对特殊人群住院的排查，抓好重点领域风险防控。每年至少开展一次对上一年度特殊人群住院频次数据筛查以及专项核查。对住院频次高的，同村住院、同时入院同时出院等的异常住院数据，重点排查检查，防止医疗机构利用特殊人群特殊身份，过度诊疗、虚假诊疗现象发生。四是规范疑点信息处理程序、运行监测评估疑点信息处理程序。对疑点数据的处理要严格执行初审、复审、监管对象申诉、调查核实、违规处理等环节，经办机构在对定点医药机构完成结算后的费用进行审核，对“明确违规”费用直接拒付，对发现的疑点问题要及时反馈由其进行申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付，帮助医院发现在内控管理、医疗行为、收费方式上存在的深层次问题，进一步完善内部管理制度。同时对完成结算后的费用要进行核查和监督检查，使用大数据建模等信息技术手段，拓展事后监管核查的广度和深度。

柳林县医疗保障局

2024年10月24日

（此件主动公开）