局机关各股室、县医保中心、各定点医药机构：
根据柳林县群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作指示精神，县医疗保障局制定了《医保基金管理突出问题专项整治实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。
柳林县医疗保障局
2025年3月6日
柳林县医保基金管理突出问题
专项整治实施方案
为深入贯彻二十届中央纪委四次全会精神，认真落实中央及省、市、县纪委有关群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作要求，持续深化医保基金管理突出问题治理，切实维护医保基金安全，结合我县实际，制定本实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党中央、国务院关于医保基金监管的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦医保基金管理领域突出问题，严厉打击各类违法违规使用医保基金行为，进一步规范定点医药机构服务行为和医保经办机构管理服务，完善医保基金监管长效机制，不断提升医保基金使用效能和管理水平，确保医保基金安全可持续运行。
二、整治范围
（一）全县范围内定点医药机构及医保基金使用相关岗位工作人员。
（二）县医保中心医保基金管理相关岗位工作人员。
三、整治重点
聚焦医保基金管理、使用、监督3个重点环节，深入突出问题专项整治。
（一）医保基金管理方面
检查医保基金预决算管理是否规范，基金收支是否平衡，有无违规调剂使用基金等情况；医保基金财务管理制度是否健全，基金存储、划拨是否合规；医保信息系统是否安全，数据录入、基金核算是否准确，数据更新是否及时，信息安全防护措施是否充足，是否存在参保人员信息泄露等。
（二）医保基金使用方面
检查定点医药机构及其工作人员是否严格执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证；是否按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料；是否伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；是否存在分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费等不合理医疗行为；是否违反诊疗规范过度使用药品和医用耗材；是否存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，虚构医药服务项目、提供虚假医疗文书票据等骗取医保基金行为；是否存在为非定点医药机构提供医保结算服务问题。
检查医保中心内部管理是否规范，业务流程健全、审核审批严格、档案管理规范，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作；是否违规支付医保待遇，如对不符合条件的人员或费用进行支付，超范围、超标准支付医保基金；是否与定点医药机构勾结，串通骗取医保基金等。
（三）医保基金监督方面
检查医保部门监管责任是否落实，日常监督检查是否到位，对违法违规行为的处罚是否严格依法执行、公正到位；监督举报渠道是否畅通，对举报线索的核查处理是否及时有效；医保智能监控系统是否健全，数据监测分析是否精准等。
四、工作举措
（一）强化专项整治组织领导
为全面落实县纪委监委对开展医保基金管理突出问题专项整治各项安排部署，局党组高度重视，迅速行动，立即召开了医保基金管理突出问题专项整治安排部署会，成立了以局党组书记、局长为组长，分管领导、医保中心负责人为副组长，相关工作承办人员为成员的专项整治工作领导小组（成员名单后附）。同时，针对当前医保基金管理方面出现的问题，结合我县实际情况，制定了详细的工作方案，为深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作提供了基本依据。
（二）深入开展自查自纠工作
全面落实省、市医保局对定点医药机构自查自纠工作的安排部署，继续加大对自查自纠工作的宣传动员，持续开展警示教育活动及违法违规使用医保基金典型问题培训，积极引导各定点医药机构正确认识、主动开展自查自纠工作。同时做好自查自纠问题整改“回头看”，跟踪督导各定点医药机构整改情况，做好自查自纠整改工作的“后半篇文章”，确保自查自纠工作不走过场，整改措施落实到位。
（三）持续推动部门协同联动
落实基金监管联席会议制度，继续发挥部门协同联动优势，强化行刑、行行、行纪衔接，持续完善政策共享、线索共享的协同机制，畅通部门间线索排查、案件移送、情况通报等信息共享渠道，共同深入挖掘定点医药机构存在的违法违规使用医保基金问题，打出部门联合监管的“组合拳”，推进医保基金监管治理体系和治理能力现代化，全面维护广大参保群众切身利益。
（四）强化医保智能监管效能
推进医保智能监管体系的全面应用，充分发挥智能监管子系统和吕梁市“一系统三平台”事前提醒、事中预警、事后监管的优势作用，持续健全审核流程管理机制，合理设置各环节审核重点、明确审核权限，使用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用，实现医保基金支付智能审核全覆盖，确保审核过程和审核结果可追溯，严把医保基金安全防线。
（五）做好日常稽核检查工作
不断优化稽核检查制度，持续加大稽核查力度，一是常态化开展日常检查，定期检查定点医药机构医保基金使用情况，做到稽核检查全覆盖；二是针对违规违约使用医保基金突出问题，组建专项检查工作小组，确保重点工作全面攻克；三是用好随机抽查检查，不打招呼直接检查，提升稽核检查的威慑力。同时，定期组织稽核人员开展业务技能培训，全面提升稽核检查能力水平，督促定点医药机构自觉提升医保基金使用效能，保障广大参保群众的合法权益。
（六）稳步开展医保行政执法
认真落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》赋予的医保行政监管职责，规范行政处罚行为，细化执法程序裁量标准，提高行政处罚案件办理质量，全面推进严格规范公正文明执法。同时持续强化基金监管执法队伍建设，提升基金监管行政执法能力，依托上级部门转办、群众举报线索及医保智能监管筛查疑点数据等手段，精准打击定点医药机构欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。
（七）畅通社会监督举报渠道
全面落实《医保基金使用监督管理举报处理暂行办法》，进一步畅通举报渠道，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立健全医保基金社会监督员制度，积极开展社会监督员聘请工作，广泛、深入监督医保部门、定点医药机构、参保人员等。继续完善举报线索办理流程，对于发生在本县行政区域内、属于医疗保障部门监管职责范围内、有明确的涉嫌违法违规行为主体、有具体的涉嫌违法违规事实且能够提供相应证据材料或线索的涉嫌违法违规行为，严格按照规定时限受理并依法依规办理。
五、有关要求
（一）加强思想认识。局机关各股室、医保中心、各定点医药机构要深刻认识本次专项整治工作重要意义，深刻认识医保基金管理的紧迫性，切实提高政治站位，把思想和行动统一到专项整治工作的决策部署上来，以高度的责任感和使命感推动工作落实，确保专项整治取得实效。
（二）深入专项整治。局机关各股室、医保中心、各定点医药机构要本着自查从宽，被查从严的工作原则，认真开展自查自纠，按照“专项＋日常”相结合的工作模式，对照专项整治重点、《2025年度医保定点医疗机构自查自纠问题清单》《2025年度医保定点零售药店自查自纠问题清单》及市局医保基金使用常见违法违规问题整改培训等自查项目，真找问题、真改问题，形成问题清单、整改清单、责任清单，销号式管理。医保部门要持续落实好日常智能监管、稽核检查、行政执法、监督举报受理等工作，对在整治过程中发现的违法违规行为，依法依规严肃处理，追究相关单位和个人的责任。对涉嫌犯罪的，及时移交司法机关处理。
（三）加强舆情监测。局机关各股室、医保中心要统筹部署宣传曝光工作，通过“基金监管宣传月”活动、线上融媒体、微信公众号等多种形式广泛宣传医保基金监管法律法规和政策，形成规范使用医保基金良好社会氛围。建立重大事项上报机制，对举报案件和查处发现的重大舆情、重大案件及拟曝光的重要案例，及时报送上级部门。同时要完善应急处置机制，避免形成负面舆情。
（四）深化整改成效。各定点医药机构要坚持边查处、边完善，把整治工作与完善医保基金管理制度机制结合起来，深入查找并逐步解决医保基金管理制度机制短板和薄弱环节，不断完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金。医保中心要探索将专项整治工作与信用管理、医疗保障服务综合标准化、高效办成一件事等工作相结合，提升医保基金管理深度、广度和力度，共同维护医保基金安全。
附件：柳林县医保基金管理突出问题专项整治工作领导小组
附件：
柳林县医保基金管理突出问题
专项整治工作领导小组
为了有序、有力、有效推进整治工作，确保医保基金管理突出问题专项整治工作措施落地落细，决定成立领导组。组成如下：
组 长：侯胜利 县医保局党组书记、局长
副组长：刘瑾魁 县医保局党组成员、副局长、医保中心负责人
成 员：王 翠 局基金监管股负责人
田燕红 局办公室负责人
张登云 县医保中心副主任
高平厚 县医保中心副主任
车文文 县医保中心副主任
车喜平 县医保中心稽核组负责人
领导组下设办公室，办公室设在县医疗保障局基金监管股，主任由王翠同志担任。主要负责领导组日常工作；负责制定全县医保基金管理突出问题专项整治工作实施方案；负责收集、汇总和上报相关工作数据、信息和资料；负责组织召开调度会、汇报会和重大案情查处协调会等会议；掌握负责了解工作中存在的问题，提出意见、建议；负责检点、督导查处各类属医保基金管理问题的行为；负责完成领导组交办的其它工作任务。
