局机关各股室，县医疗保险服务中心：

现将《关于规范处理群众举报线索的工作制度》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

柳林县医疗保障局　

2025年10月24日　

柳林县医疗保障局

关于规范处理群众举报线索的工作制度

第一章　总则

第一条　为规范我县医疗保障基金使用监督管理举报处理工作，确保及时、有效处理举报，切实维护医疗保障基金安全，保护自然人、法人或者其他组织合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律法规及规范性文件，结合我县实际，制定本制度。

第二条　本制度适用于我县行政区域内医保部门对群众举报的医疗保障基金使用监督管理相关线索的接收、登记、受理、调查、处理、反馈和归档等全过程管理。

第三条　举报线索处理工作应当坚持下列基本原则：

（一）依法依规原则：严格按照法定权限和程序开展举报处理工作；

（二）统一规范原则：实行统一接收、规范登记、分类处理、限期办结；

（三）高效便民原则：优化办理流程，提高处理效率，方便群众举报；

（四）保密管理原则：对举报人信息和举报内容严格保密，保护举报人合法权益。

第四条县医疗保障局应当加强对医保基金监管举报处理工作的组织领导，保障工作经费，完善工作机制。

第二章　职责分工

第五条　县医保部门及相关股室在举报线索处理工作中应当各司其职、协同配合：

（一）县医疗保障局负责牵头制定全县医保基金监管举报处理工作制度，接收上级医保部门交办、同级其他行政部门转办的举报线索，组织协调重大复杂举报线索的调查处理，指导监督县医疗保险服务中心举报处理工作。

（二）县医疗保障局基金监管股负责通过县级专项检查、数据筛查等途径发现的举报线索核查，在授权范围内实施行政处罚，对涉及欺诈骗保等重大违法违规行为的举报线索进行调查处置。

（三）县医疗保险服务中心负责举报线索中涉及医保服务协议履行问题的稽查处理，组织实施协议处理、违约金追回、医保支付资格记分管理等处理决定。

第六条　县医保部门收到群众关于医保基金监管的举报投诉时，需热情接待，严禁推诿。属于本单位职权范围内的事情，要主动处理；对于超出自身职权范围的事项，应先做好案件来源登记，随后及时转交市医保行政部门，由市医保行政部门统一交办处置。

第三章　举报线索的接收与登记

第七条县医疗保障局应当畅通多元化举报渠道，建立一体化举报接收机制：

（一）电话举报：设立统一的举报投诉电话，工作日保持畅通；

（二）书面举报：接收通过信件、传真等方式提交的书面举报材料；

（三）网络举报：通过电子邮件、官方网站、移动客户端等电子渠道接收举报；

（四）现场举报：在指定场所接待来访举报人，当面记录举报内容；

（五）其他渠道：接收上级交办、部门转办、智能监控系统自动预警等来源的线索。

第八条　举报人可以实名举报或者匿名举报。实名举报是指提供本人姓名、联系方式等真实信息的举报；匿名举报是指不提供本人真实信息或者提供的信息无法确定举报人身份的举报。

鼓励举报人提供真实姓名、联系方式等信息，作为实名举报人参与调查配合与结果反馈。

第九条　举报人举报违法违规使用医疗保障基金行为时，应当尽可能提供下列信息：

（一）被举报对象的名称（姓名）、地址（住所）；

（二）涉嫌违法违规行为的具体事实和证据材料；

（三）被举报人统一社会信用代码（身份证件号码），法定代表人、实际控制人信息；

（四）其他能够协助调查的相关证明材料。

第十条　建立举报线索统一登记制度：

（一）专人负责：指定专人负责举报线索的登记工作，建立《医保基金举报线索管理台账》；

（二）准确记录：详细记录举报线索来源、基本信息、内容摘要等要素；

（三）编号管理：对举报线索实行统一编号，确保每一件举报线索有唯一编号；

（四）及时录入：在收到举报线索之日起2个工作日内完成登记工作。

第十一条　举报人当面举报投诉的，原则上应当有2名以上工作人员在场受理，指定专人记录，无关人员一律不得在场。举报人采取非书面方式进行举报的，医疗保障局工作人员应当采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料。

第四章　举报线索的受理与审查

第十二条县医疗保障局接到举报线索后，应当进行初步审核，并在10个工作日内作出是否受理的决定。

第十三条　举报线索同时符合下列条件的，应当予以受理：

（一）涉嫌违法违规行为发生在柳林县行政区域内；

（二）属于医保部门监管职责范围；

（三）有明确的涉嫌违法违规行为主体；

（四）有具体的涉嫌违法违规事实、能够提供相应证据材料或线索。

第十四条　举报线索有下列情形之一的，不予受理：

（一）举报线索无具体被举报人及违法事项的；

（二）被举报人主体灭失的；

（三）匿名举报且无法提供证据材料的；

（四）有明确被举报人但未提供具体违法证据的；

（五）已经受理或已经办结的举报线索，举报人再次举报，且举报内容无新的事实、证明材料的；

（六）已经或依法通过诉讼、仲裁、行政复议等法定途径予以解决的；

（七）已经或依法由其他国家机关处理的。

第十五条　对于不予受理的举报线索，按下列方式处理：

（一）实名举报的，制作《不予受理决定书》，书面说明理由，告知举报人；

（二）匿名举报的，在《举报线索台账》中注明不予受理原因；

（三）不属于医保部门职责范围但明确属于其他部门管辖的，告知举报人向有处理权限的部门提出；

（四）不予受理的相关资料存档备查。

第十六条　受理审查工作流程：

（一）初步审核：登记人员对举报线索进行初步审核，提出受理或不予受理的建议；

（二）部门审核：基金监管股负责人对初步审核意见进行复核；

（三）领导审批：对符合受理条件的，报单位分管领导审批；对重大复杂线索，由单位负责人集体研究决定；

（四）受理告知：实名举报的，自作出受理决定之日起5个工作日内告知举报人。

第五章　举报线索的调查处理

第十七条　县医疗保障局作出举报受理决定后，应当在5个工作日内按规定作出是否立案决定。特殊情况下，经负责人批准，可以延长至15个工作日内。

第十八条　对于立案处理的举报线索，应当根据线索性质和内容，按照职责分工进行调查处理：

（一）协议处理类线索：由县医疗保险服务中心按医保服务协议相关规定开展稽核调查；

（二）行政处罚类线索：由县医疗保障局基金监管股按行政执法程序开展调查取证；

（三）重大复杂线索：由县医疗保障局牵头，协调组织相关单位联合调查。

第十九条　调查处理举报线索应当由2名以上工作人员共同进行，并出示执法证件或其他证明。调查人员有下列情形之一的，应当回避：

（一）与当事人有夫妻关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲以及近姻亲关系的；

（二）本人或者其近亲属与被举报问题有利害关系的；

（三）其他可能影响问题线索公正处理的。

第二十条　调查人员可以采取下列措施收集证据：

（一）进入与被调查事件有关的场所进行现场检查；

（二）询问当事人及有关单位和个人，要求其对相关事项作出说明；

（三）查阅、复制与被调查事件有关的文件资料、财务资料；

（四）调取医疗保障信息系统相关数据；

（五）依法可以采取的其他措施。

第二十一条　调查过程中应当全面、客观、公正地收集证据，优先获取原件、原物，确不便提取原件、原物的，可以调取复制件、影印件、电子数据拷贝件，并注明与原件一致，注明日期、出处，由提供人签名或盖章。

第二十二条　县医保部门受理举报线索后，应当自受理之日起60个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第二十三条　延长办理期限的，应当制作《举报线索延期处理申请表》，并告知举报人。上级医保部门交办的，应当每15个工作日向上级医保部门报送一次工作进度。

第二十四条　举报线索处理过程中，移交管辖单位、检测检验、鉴定、听证、公告和专家评审时间不计入办理期限。

第二十五条　举报线索经调查核实后，根据实际情况分别作出以下处理：

（一）协议处理：对违反医保服务协议约定的，由县医疗保险服务中心依据协议约定追究违约责任；

（二）行政处罚：对违反医疗保障法律法规的，由县医疗保障局基金监管股依法实施行政处罚；

（三）移送处理：涉嫌犯罪的，依法移送公安机关追究刑事责任；

（四）不予处理：未发现违法违规行为或证据不足的，终止调查。

第六章　反馈与归档

第二十六条　对于实名举报的线索，相关股室或部门应当在举报线索办结后10个工作日内将办理结果反馈举报人。对于匿名举报线索，因联系方式等不明确而无法联系的，不予告知。

第二十七条　反馈内容应当包括：

（一）举报线索受理情况；

（二）调查核实过程；

（三）认定的事实和证据；

（四）处理结果与依据；

（五）救济途径和期限。

第二十八条　举报人对处理结果有异议的，可以自收到反馈结果之日起15个工作日内提出书面异议，并提供相关证据或线索。县医疗保障局应当对异议进行复核，并在30个工作日内将复核结果告知举报人。

第二十九条　举报线索办结后15个工作日内，举报材料和核查过程中产生的有关文字、音视频资料，应当按照相关档案管理规定，及时立卷归档，留档备查。

第三十条　档案材料应当包括：

（一）举报线索原始材料；

（二）受理审批文书；

（三）调查取证材料；

（四）处理决定文书；

（五）反馈情况记录；

（六）其他相关材料。

第三十一条　举报线索档案保存期限按照相关规定执行，原则上不少于10年，确保档案资料的完整性和安全性。

第七章　监督与责任追究

第三十二条县医疗保障局应当建立举报处理工作内部监督机制，定期对举报线索受理、办理、反馈等情况进行检查通报，发现问题及时纠正。

第三十三条　严格保密制度，在处理举报线索过程中不得有下列行为：

（一）私自摘抄、复制、扣押、销毁举报线索等材料；

（二）泄露举报人的姓名、单位、联系方式、住址等相关信息；

（三）向涉嫌违法违规的被举报对象泄露相关信息；

（四）向被调查单位和被调查人出示举报材料；

（五）对匿名的举报材料进行笔迹鉴定；

（六）将举报办理情况泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员；

（七）打击报复举报人。

第三十四条　严格执行回避制度。承办人员有法定回避情形的，应当主动提出回避；举报人有权要求其回避。回避决定由县医疗保障局负责人审批。

第三十五条　经查实符合举报奖励条件的举报，医疗保障行政部门应当在核查完毕10个工作日内作出予以奖励的决定并按规定对举报人予以奖励。

第三十六条　举报人应当对举报内容及其所提供材料的真实性负责。捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，依法承担相关法律责任。

第三十七条医保部门及其工作人员在处理举报线索中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊或者推诿、敷衍、拖延造成较大影响的，依法承担相应责任。

第八章　附则

第三十八条　本制度由县医疗保障局负责解释，自发布之日起施行。

第三十九条　本制度未尽事宜，按照国家及本省、市医疗保障举报处理相关规定执行。如遇国家或省级政策调整，以调整后的政策为准。