局机关各股室，县医保中心，各定点医药机构：

根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》及《柳林县定点医疗机构医疗保障服务协议》《柳林县定点零售药店医疗保障服务协议》等文件精神，结合我县医保基金运行实际，制定本工作方案。

一、目标任务

为进一步加强我县医保基金使用常态化日常监督检查，严厉打击定点医药机构违法违规使用医保基金行为，守护好群众的

“看病钱”“救命钱”，切实履行医疗保障基金使用监督管理、稽核检查职责，做到管理“无死角、无盲区”，监督“零盲时、零距离”。

（一）建立健全网格化、智能化、标准化、常态化监督管理体系；

（二）按照“双随机、一公开”原则对定点医药机构医保基金使用情况开展行政检查、日常稽核、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等，明确检查对象、检查重点和检查内容，规范工作要求和工作流程，明确各方职责，确保公开、公平、公正；

（三）对医疗保障基金风险评估、群众举报投诉、医疗保障数据智能监控发现、上级部门交办、新闻媒体曝光和其他部门移交的线索进行处置；

（四）实现定点医疗机构年检率100％、药店季检率100％、问题整改率100％。

二、组织领导

成立柳林县医疗保障局医疗保障基金使用日常监督管理工作领导小组，统筹协调监督管理工作，及时研究解决工作中遇到的重大问题。

组长：侯胜利县医疗保障局局长

副组长：刘瑾魁县医疗保障局副局长兼医保中心负责人

成员：吴燕　县医疗保障局基金监管股负责人

王翠　县医疗保障局基金监管股负责人（暂）

张登云　县医疗保险服务中心副主任

高平厚　县医疗保险服务中心副主任

车文文　县医疗保险服务中心副主任

领导小组办公室设县医疗保障局基金监管股，由基金监管股负责人任办公室主任，负责制定工作方案并组织实施，总结工作情况等。

组长职责：负责全面统筹管理全县医保基金日常管理工作；协调解决医疗保障基金使用监督管理工作的重大问题。

副组长职责：协助组长安排全县医保基金日常管理工作；随时接收各监管组人员日常监管工作的汇报；若遇重大问题及时上报组长；根据工作需要，组织召开专题会议分析研判医保基金监管数据；完成领导小组交办的其他工作任务等。

成员职责：协助组长、副组长安排、抽查医保基金日常管理工作；利用医疗保障信息系统等智能监控手段，对全县定点医药机构医保基金使用行为实时动态管理；做好日常监管业务指导工作；定期总结汇报工作进展情况；完成领导小组交办的其他工作任务等。

三、工作措施

根据县医保行政部门、经办机构人员和全县定点医药机构情况，规划行政执法人员、稽核检查人员对应定点医药机构范围，制定《柳林县医疗保障基金使用日常监督管理区划表》（见附件）。同时，明确行政执法人员、稽核检查人员职责，合理制定工作要求、业务流程等，确保日常监督管理工作取得实效。

（一）行政执法人员岗位职责

1．对涉嫌欺诈骗保行为进行立案调查的及时上报领导小组，依法收集处方、费用明细等书证及电子数据；

2．对纪委监委、检察院、法院、公安、审计、卫健、市场监管等部门移送涉嫌违法使用医保基金行为或转办案件线索及时受理，并及时上报领导小组；

3．对接审计、公安、检察院、法院、纪委监委、卫健、市场监管等执法部门，开展联合检查、联合惩戒等；对日常监管、稽核检查中发现涉及其他部门管理范围的问题，经请示领导小组同意后及时移送相关部门进行处理；

4．规范制作执法文书（责令整改通知书、处罚决定书等），确保法律条款引用准确、行政执法合规；

5．严格执行省级医保部门制定的行政处罚裁量基准；

6．对查实的违法违规行为，按《行政处罚法》规定履行告知、听证等程序，执法结果向社会公布，并跟踪案件整改、处理进度等；

7．对发现的涉案金额超5000元以上的的重大案件须领导小组集体讨论决定；

8．定期公开各类典型案例，强化医保基金使用警示教育；

9．行政执法人员须至少2人同行现场执法，并持证上岗。

（二）稽核检查人员岗位职责

1．对医保协议履行期间的定点医药机构的医保基金使用情况开展日常检查，核查其诊疗服务、诊疗记录、费用清单与医保结算数据的一致性等，年抽查比例须达100％；

2．通过医保智能监控系统筛查异常交易线索或问题数据，对其医保结算凭证、处方、病历、检验检查报告、治疗记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料进行核查、审查、取证；

3．现场检查时严格执行稽核程序，对检查发现的违法违规使用医保基金行为不得擅自减少、扣除违约金额；

4．定期汇总分析稽核数据，提出基金风险防控建议；

5．针对发现问题，及时上报局机关行政执法人员和分管领导；

6．妥善保管稽核数据，定期整理检查记录表及其他佐证资料，建立“一机构一档案”动态管理台账；

7．对应当发现而未发现的重大违规问题，实行终身追责；

8．现场检查时，至少2人协同稽核检查；

四、工作要求

（一）提高思想认识。各行政执法人员和稽核检查人员要强化责任担当，结合岗位职责，通过智能监控与人工核查相结合的方式，实现全流程闭环监管。医保基金日常监督管理领导小组将实施“月度抽查、季度考评、年度总评”的日常动态管理机制，进一步加强我县医疗保障基金使用日常监督常态化管理，确保我县医疗保障基金使用的高效、安全。

（二）做好宣传引导。局机关各股室、医保中心要广泛宣传医保基金监管政策，公布举报电话和邮箱，鼓励群众参与监督；及时曝光典型案例，形成强大舆论震慑，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

（三）强化自我管理。定点医药机构要以本方案为契机，牢固树立“规范服务、诚信经营”理念，建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。

（四）严明工作纪律。所有人员要严格遵守工作纪律和廉洁纪律，不得泄露工作秘密，不得接受被检查单位的宴请和礼品，确保检查工作客观、公正、廉洁。

本《方案》自印发之日起施行。

附：《柳林县医疗保障基金使用日常监督管理责任区划表》

柳林县医疗保障局　

2025年6月3日