县医疗保障局组建以来，在县委县政府和市局的正确领导下,在县医保中心的密切配合下，按照省、市、县年初的工作部署和要求，克服诸多困难，以落实医保政策为核心，积极采取有效措施,扎实有效地开展各项医保工作，较好地完成了上级下达的各项目标任务，现一年来的工作总结如下。
一、2019年工作情况
(一)医保基金运行情况
我县签订定点协议的“两定机构”共有90家,其中定点零售药店51家，定点医疗机39家。我局对“两定机构”一直实行一月一结制度，从未拖延、拖欠基金拨付，只要市级拨款到位后，及时审核拨付“两定机构”垫付的医药款。截止2019年11月底，我县共拨付定点零售药店城镇职工门诊费用2436.2万元，城乡居民门诊费用85.6万元；定点医疗机构拨付11193.76万元，其中，民营医院城乡居民住院费用拨付3499.78万元、城镇职工住院费用510.50万元；医疗集团城乡居民住院费用6397.98万元、城镇职工住院费用785.5万元。我县定点医疗机构建档立卡贫困对象住院10844人次，报销5758万元；慢性病1034人次，报销164.9万元。
（二）建立健全制度，夯实医保工作基石。
我局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯 彻党的十九大精神和习近平总书记视察山西重要讲话精神，坚持县委“党建统领，五转一新”的工作思路，开展柳林医疗保障各项工作。严格践行党的各项规章制度,对标一流,不断提高解决实际问题的水平。落实党风廉政建设主体责任制度，局领导严格履行一岗双责，充分发挥模范标杆作用，以上率下、上行下效。全局上下形成了学廉拒腐的良好局面。制定了党风廉政建设监督考核制度。把党风廉政建设工作的落实情况作为个人工作绩效和评先的依据，大大促进了全局工作人员的工作积极性。
（三）深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。
根据县委统一安排部署，在县委第八巡回指导组的指导下，我局党组认真贯彻落实县“不忘初心、牢记使命”主题教育工作会议精神，以县“不忘初心、牢记使命”主题教育实施方案为指导，紧紧围绕“守初心、担使命、找差距、抓落实”主题教育总要求，牢牢把握目标任务，认真组织开展“不忘初心、牢记使命” 主题教育。一是反应迅速，及时传达贯彻上级有关工作会议精神。9月17日，组织召开了“不忘初心、牢记使命”主题教育动员部署会议，认真学习贯彻省、市、县主题教育相关会议精神，对全局开展“不忘初心、牢记使命”主题教育进行全面动员和部署。会后，全体党员干部积极落实会议精神，紧贴实际，迅速行动，紧锣密鼓地启动铺开主题教育，实现了高标准部署、开质量开局。二是形式多样，载体丰富，营造浓厚的宣传学习氛围。根据县委对主题教育的要求，认真学习了《习近平关于“不忘初心、牢记使命”重要论述选编》、《中国共产党党内重要法规汇编》、《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》等重点理论学习资料。领导班子带头、全体党员按照学原著、读原文、悟原理的要求，把必学文件和必读书目真正学深悟透、入脑入心。全体党员通过“学习强国”学习平台，增强在线学习的有效性，及时跟进学习习近平总书记最新重要讲话和近期关于主题教育工作的重要指示批示精神，进一步理解核心要义和实践要求，强化理论武装，增强政治自觉。开展主题调研活动，在本次主题教育活动中，局领导班子开展了有针对性的调研活动，直接走访入户，带着问题、带着使命、带着感情，一竿子插到底，听真话、查实情、切实掌握第一手材料，研究提出解决问题，解决工作的办法措施。
（四）狠抓专项整治，确保老百姓的“救命钱”安全。
医保基金是人民群众的“治病救命钱”，是医保制度可持续运行的生命线。“打击欺诈骗保，维护基金安全”专项活动开展以来，我局坚持以人民健康为中心的发展思想，着眼于建立健全更加公平可持续的医疗保障制度，规范使用医保基金，严肃纪律，主动接受纪检监察、社会等各方面监督，确保老百姓的“救命钱”更加安全。一是全面宣传医保政策，规范使用医保基金。我局组织工作人员在县医疗集团人民医院、红十字医院、济仁堂中医院、同仁堂等定点医药机构认真宣讲，接受各种医保咨询，对挂名住院、串换药品、耗材、诊疗项目和盗用医保基金购买生活用品等违法行为严令禁止。在县电视台连续一个月滚动播放“打击欺诈骗保，维护基金安全”倡议书，倡议全社会的力量共同筑起这道防火墙，树立法治意识，规范医疗服务，凝聚监管合力，通过公开举报投诉电话以及办公地址，接受各方监督。二是突出检查重点。本次专项监督检查重点内容是住院和门诊服务，药店购药服务。定点医疗机构是否通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，是否为非定点医疗机构，暂停协议医疗机构提供医疗费用结算，是否串换药品、器械、诊疗项目等行为骗取、套取医保基金。定点零售药店进销存台账是否相符，是否存在伪造假凭证或串通参保人员兑换现金骗取医保基金行为的 ，是否存在将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算，是否存在违规摆放和销售日用百货，副食品等生活用品的。三是签订“诚信承诺书”。打铁还需自身硬，医保中心和各定点医疗机构医保经办人员作为医疗保障事业一线的工作人员，要提高思想觉悟，严格管理，尽职尽责，端正工作作风，确保爱岗敬业。每一位医保经办人员，维护基金安全责无旁贷，进行了庄严承诺，坚决不为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇可续；不违反规定支付医疗保障费用的；杜绝涉及经办机构工作人员的欺诈骗保行为；积极投身到医疗保障事业中，乐于奉献，遵纪守法，严防死守，坚决维护医保基金安全，打击欺诈骗保行为，不断充实完善自己。
在此次专项监督检查活动中，各机构充分认识到构建医保诚信体系专项治理的重要性，深刻领会医保专项行动的政治任务 ，切实增强了责任感，紧迫感，危机感。开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动以来，共检查定点医疗机构39家，定点零售药店51家，处理违规医疗机构1家，我县部分定点医院次均住院费用超标，目前,累计追回医保基金14.64万元，处理违约金额共计8445元。
（五）凝心聚力确保各项工作有序推进。
我局挂牌组建以来，肩负的使命光荣，责任重大，为了让群众切实享受到改革红利，攻坚克难，局机关与中心凝心聚力开展各项工作。一是县级医疗集团实行“打包付费”。县级医疗集团“打包付费”从2018年7月1日始开始运行，协议签订至2019年6月30日。我局根据省市医保局最新文件精神，参照2016-2018年的报销数据重新进行科学的测算，7月1日正式签订2019年度县乡一体化打包付费的协议。“打包付费”制度运行以来，县医疗集团自我控制医保基金使用规模，支出明显下降，有效控制了医保基金的过度使用，维护了我县医保基金运行安全。二是全面开展医疗救助工作。按照吕医保发[2019]25号文件精神,我局与民政部门“医疗救助”工作移交已经完成，制定了我县城乡居民医疗救助暂行管理办法，并自主研发了县外住院医疗救助结算系统。从7月15日开始，对全县各类医疗救助对象，特别是农村建档立卡贫困人口全面地开展了医疗救助工作。截止目前，全县共救助各级各类对象5614人次，救助金额 493万元（其中建档立卡贫困人口救助4224人次，救助金额 267万元）。三是完成“4+7”药品集中采购计划。国家局在全国范围内推广国家组织药品集中采购和使用试点集中带量采购模式，为了我县医疗机构能够提供质优价廉的试点药品，让改革成果惠及更多群众，根据市局相关工作的安排，扎实推进我县跟进国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作，组织我县公立医院开展药品集中采购和使用试点中选的25个通用名药品采购任务，以后我县人民将会享受到和大城市一样的质优价廉试点药品。
（六）落实医保扶贫政策，助推脱贫攻坚巩固。
坚决执行脱贫摘帽不摘政策，切实解决农村建档立卡贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，我局认真落实“三保险、三救助”政策，坚持“保基本、兜底线、可持续”，切实提升贫困群众医疗保障水平，最大程度地缓解和摆脱贫困人口“因病致贫、因病返贫”的困境。我县农村建档立卡贫困人口医疗保险个人缴费由财政部门给予全额予以救助，实现应保尽保。在省、市、县定点医疗机构住院费用实行“一站式”报销，报销流程为：基本医疗保险报销→大病保险报销→基本医疗保险医保目录内136报销→目录外费用补充医疗保险报销→医疗救助，其住院费用全部给予了及时报销，对患有35种慢性病的建档立卡贫苦户，门诊医保目录内的费用按100%报销，无一遗漏。
截止目前，我县建档立卡贫困人口基本医保、大病保险、补充医疗保险、医疗救助覆盖率均达到100%；省内定点医疗机构住院综合保障比例平均已达到90%；大病保险支付比例已提高至80%；建档立卡贫困人口在省内定点医疗机构住院的医保目录外费用，分别控制在县域内15%、市级20%、省级30%内。通过一系列的医保扶贫政策的实施，建档立卡贫困人口医疗保障水平明显提高，就医负担明显减轻，“因病致贫、因病返贫”问题得到有效解决，医保扶贫优惠政策深入人心。
局领导及帮扶人员也多次走访慰问贫困户，召开专题会议，解答医保政策，了解群众看病就医需求，形成调研报告，研究制定切实可行的服务模式，让医保健康扶贫服务惠及全县贫困人口。
（七）强化舆论引导，构建社会共治。
以“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传月活动为平台，开展医保政策宣传。分别于4月19日和4月26日，局领导和工作人员先后来到成家庄镇成家庄村、王家沟乡刘家山村和聚财塔煤矿、金家庄乡南辛安村、留誉镇等地进行宣传。现场设置了政策咨询台、现场解答，重点对欺诈骗取医疗保障基金的行为举报，奖惩等法律法规逐句讲解，同时就异地就医政策、医保报销比例等医保常识进行了解答，并发动广大群众积极参与打击欺诈骗保专项行动中来，鼓励社会监督。
在宣传月活动中，各地共张贴悬挂宣传标语条幅100余条，共发放了宣传资料海报3000余份，接受群众现场咨询1000余人次，营造了全县境内打击欺诈骗保的浓厚氛围，初步形成了全社会诚信使用医保基金的理念，规范合法使用医保基金，维护医保基金的良好社会氛围。
二、2020年工作打算
我局将把“不忘初心、牢记使命”主题教育激发出来的工作干劲和奋斗精神转化为推动医保事业高质量发展的实际行动，着力做好医保工作，为建设“开放、繁荣、绿色、文明、幸福”的新柳林贡献医保智慧和力量。
一是严管基金，增加群众安全感。继续开展打击欺诈骗保专项行动，实现对定点医药机构不定期的医保政策落实情况进行监督检查。开展医保基金监管、协议管理考核、骗保行为举报奖励、多部门联合执法，标本兼治，打防并举，建设共建共治共享的医保监管长效机制。
二是深化改革，增加群众获得感。完善医疗保障制度，健全多层次全民医疗保障体系，加快门诊医疗保障制度改革。积极学习医保付费改革政策，支持医疗、医药体制机制改革，促进分级诊疗体系建设，确保居民医保可持续发展。
三是提升服务，增加群众体验感。完善医疗救助“一站式”平台建设，继续推广“山西医保”公众号等医保便民服务，让群众零跑腿、不见面，异地就医结算变轻松，推出更多利民便民措施，努力改善群众服务体验。
柳林县医疗保障局
2019年12月6日
