今年以来，在县委县政府的正确领导下，在市局的正确指导下，我局认真学习贯彻落实各项医疗保障政策，通过优化服务和强化管理，不断夯实各项医保工作。2021年上半年医保工作总结如下：
一、重点工作任务完成情况
（一）党风廉政建设情况
1、坚持县委“党建统领、五转一新”工作思路，认真履行“一岗双责”，从严治党。加强意识形态阵地管理和党员干部日常管理。把党风廉政建设工作与其他业务工作同安排、同检查、同总结。建立健全了贯彻落实上级重大决策部署机制，建立健全了防范化解医保领域重大风险的长效机制。此外，单位主要领导和分管领导，分管领导和分管股室负责人、股室负责人与职工层层签订了《党风廉政建设责任书》，形成了分工明确、责任具体、一级抓一级、层层抓落实的责任体系，切实保证党风廉政建设工作落到实处。
2、认真落实“三会一课”、民主生活会、组织生活会、党员民主评议、谈心谈话等制度，经常性开展党规党纪教育，反面典型警示教育。3月11日组织所有定点医药机构负责人参加警示教育会，通报或曝光今年来全国、全省、全市、全县打击欺诈骗保典型案例，讲清欺诈骗保的危害及后果，警示定点医药机构及其工作人员提高行业自律意识和个人守信意识。
3、开展党史学习教育情况
以党史学习教育为主线，不断提升党员党性修养。截止6月底局党组学习中心组共集中学习党史学习教育指定书目共15次，写心得体会28篇，开展“缅怀革命烈士、传承红色基因”主题党日活动1次，开展“我为群众办实事”实践活动3次。
(二）医保基金收支分析情况
1、职工医保基金运行情况分析
（1）参保情况：2021年职工医保参保人数9274人（在职6489人，退休2785人）
（2）职工医保基金运行分析
基金收入：1-5月份职工医保基金收入完成数8786.50万元，其中单位缴纳6719.10万元，个人缴纳2067.40万元；统筹基金4616.41万元，个人账户4170.09万元；完成率64%。
基金支出：1-5月份，职工医保基本医疗保险基金报销支出4811.86万元，较2020年3341.15万元，增幅44.02%。
住院支出：1-5月份，住院2289人次，增幅11.2%，总费用2441.36万元，增幅30.8%，基本医疗保险报销支出1795.67万元，增幅31.8%，住院综合报销比73.6%。
门诊支出：1-5月份，门诊237385人次，增幅54.7%，总费用3080万元，增幅56.1%，报销总支出2984.14万元，增幅53.4%。
基金结余：2021年1-5月份职工医保基金收入8786.50万元，基本医保支出4811.86万元，收支结余3974.64万元；基金结余率45.2%。
（3）异常数据
1-5月全市职工统筹基金支出同比增长率为7.3%，柳林县为32.5%；1-5月全市职工住院费用中基本医疗支付同比增长5.7%，柳林县31.8%。
2、城乡医保基金运行情况分析
（1）参保情况：2021年全县城乡居民参保人数252168人。居民参保人数较上年减少6697人。
（2）居民医保基金运行分析
基金收入：2021年的筹资标准为每人每年860元，筹资总额达2.17亿元。较上年2.07亿元增加0.1亿元，增幅4.8%。
基金支出：1-5月份，城乡居民统筹基金支出7691.77万元，增幅15.45%（全市为11.07%）。
住院支出：1-5月份，住院14529人次，增幅5.4%;总费用11326万元，增幅10.6%，报销总支出7182万元（含大病保险681万元，补充保险83万元），增幅9.8%，住院综合报销比63%。
门诊支出：1-5月份，门诊56675人次，增幅103.6%，总费用1484万元，增幅47%，报销总支出788.93万元（含大病保险45万元），增幅54.9%。
基金结余：2021年城乡医保可用基金收入1.96亿元（含门诊统筹分配基金0.17亿元），1-5月基本医保支出7010.3万元，收支结余1.26亿元；可用基金结余率64.3%。
（3）异常数据：
1-5月全市城乡居民统筹基金支出同比增长率为11.07%，柳林县为15.45%。
（三）参保缴费情况
2021年度全县城乡居民参保登记人数为252168人，其中：贫困人口32271人，特困供养人员899人，低保人员10911人，低收入8367人，缴费工作已于2月25日结束。重复缴费和多缴费的退费工作已于4月26日结束。
（四）对两定机构进行绩效考核情况
2021年上半年，县医保中心对全县71家定点零售药店、9家民营医院、12家诊所采取了线上考核，利用智能监控平台与药品鉴证核查平台进行日常考核核查，截止6月底定点医药机构异常率控制在10%以下，达到了上级的要求。核查药品数量50658条、异常药品数量3982条、异常率7.86%。
上半年我县定点医药机构总体运行正常。
（五）医保信息化建设情况
1、定点医药机构执行国家医疗保障标准编码维护工作情况
全县定点医药机构共311家，其中：定点医疗机构43家，定点零售药店71家，乡镇卫生所（室）197家。
定点医疗机构44家已赋码（其中车道沟医院、红十字医院已停止协议，康华医院未审核）；定点零售药店70家已赋码（其中同仁康、一心堂连锁药店17家未审核），益安药店未赋码；村卫生室203家已赋码（6家需要清除）。维护信息错误的有32家（其中定点医疗机构16家，定点零售药店16家），共维护医保医师275人、医保护士667人。
2、定点医药机构接口升级改造工作完成情况
我县县人民医院使用软件为中联软件公司提供；乡（镇）卫生院使用软件为智杰软件公司提供；各定点民营医院使用软件为北软公司提供；各定点零售药店使用软件为源普软件公司提供。经了解，我县两定医药机构各软件经销商可于7月15日前基本完成接口升级改造工作。
3、医保电子凭证激活工作推进情况
目前全县定点零售药店的医保电子凭证接入改造工作全部完成。
4月26日组织各定点医药机构负责人召开了“医保电子凭证”推广安排部署会并发放“支付宝医保电子凭证激活二维码”160多个。各定点医药机构通过在显著位置摆放“医保电子凭证”扫码标识、现场演示激活应用的操作流程、宣传栏张贴海报等多种形式大力宣传，积极引导参保群众主动申领，切实提高了我县“医保电子凭证”的知晓率和使用率。
6月27日各定点零售药店（连销药店除外）通过了使用医保电子凭证领取赏金物料的测试，并发放一对一“二维码”49个。为激励其使用医保电子凭证结账，患者单次使用医保电子凭证购药超过5元时，支付宝向定点药店赏金2元。
同时下发了《关于支付宝公司工作人员进驻参保单位协助激活医保电子凭证的通知》，各乡镇卫生院、村卫生室配合第三方机构支付宝公司进村入户上门激活注册。
截止6月30日通过支付宝激活数达28500人次。
7月1日接到《关于进一步做好医保电子凭证激活工作的通知》（吕医保发[2021]56号）后，我局及时汇报县政府当前此项工作进展情况，县政府将于近日出台进一步激活医保电子凭证的工作方案。
7月9日收到市局微信医保电子凭证激活的宣传资料后，我局迅速安排部署，首先在县政府大厅、市民服务中心大厅摆放展架，在人流密集处张贴海报；同时要求医保系统工作人员利用朋友圈大力宣传、各定点医药机构张贴激活流程示意图和发朋友圈的办法继续宣传。接下来我局将根据县政府工作方案进一步加大线上线下宣传力度，确保完成年度激活率50%以上的目标。
4、医保智能监控系统应用情况
（1）行为监控。3月份市医保中心会议之后，我县召开紧急会议，安排部署了此项工作，要求定点医疗机构尽快购买此项设备，于4份正式启动了住院行为监控系统并严格按照市医保中心规定的住院比率进行每天实时抽查，运行良好。
（2）药品鉴证监管平台建设。柳林县71家定点零售药店，其中：单体药店46家、连锁药店25家以及7家诊所全部接入该平台，运行良好。
5、因系统切换造成业务暂停期间的应急预案
（1）零星报销预案。对这次系统切换过程中零星住院医疗费用报销，实行当日录入当日结算。
（2）及时通知两定医疗机构在系统切换过程中，给参保患者造成无法进行直报的，参保患者可按自费住院，出院后可持相关资料随时到县医保中心按零星报销处理。
（六）基金监管专项治理情况
1、存量清零
根据《关于尽快对有关违规违约定点医药机构进行“清零”处理的通知》（吕医保函〔2021〕16号）要求，对2019年至2021年期间的所有违规违约案例存量问题已全部“清零”，足额追回违规违约金额，并按服务协议追缴违约金。
2、加强医保信用建设和医保管理制度建设
结合信用体系建设，组织定点医药机构开展信用承诺，并签订承诺书。将信用承诺履行作为协议管理、考核的重要依据，增强了定点医药机构抵制欺诈骗保行为的自觉性。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，各定点医药机构持续完善医保管理制度和内控制度。
3、开展智能审核
常态化抓实“智能+人工”费用审核，通过智能审核以及“双随机、一公开”强化日常基金运行监管。运用医保智能审核系统，对各定点医药机构医保支付费用进行智能审核，用大数据甄别各定点医药机构的医疗行为，智能辨识医保支付单据中药店、医院和参保人员的违规行为，确认病案是否存在诊断升级、分解住院、低标准入院和费用转移等违法违规情况。全方位审核和稽查医疗费用，实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转变。
4、开展打击欺诈骗保专项治理
一是压紧压实监管责任。加强组织领导，定期开展基金运行分析研判，对医保基金支出增幅异常情况及时管控。
二是全覆盖检查。认真贯彻落实《进一步加强医疗保障基金监管工作实施方案》（吕医保发[2021]36号）、《进一步引深打击欺诈骗保专项治理行动工作方案》（吕医保发[2021]44号）文件精神，聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”“三假”问题，全覆盖检查定点医疗机构。重点检查《医疗保障基金使用监督管理条例》中严令禁止的各类违法违规行为。截止6月30日共组织检查108次，集中约谈4次。
（七）DRG支付方式改革进展情况
我县参与DRG付费医保支付方式改革的医疗机构为柳林县人民医院。6月23日该院已制定《关于按疾病诊断相关分组（DRG）付费医保支付方式改革工作实施方案》；其历史病案数据提取工作已于7月7日完成。7月8日我局已指派该院信息科技术人员和相关HiS公司技术工程师与市医保局技术人员对接。
（八）药品和医用耗材集中带量采购落地情况
我县医疗集团和县中医院截止目前参与了国采第一批药品、国采第二批药品、国采第三批药品、国采第四批药品、国采第五批正在开展报量工作、省局组织的首批药品、市局组织的低值耗材和“太原-晋中-忻州-吕梁”联合采购耗材。
国采第一批续签药品签约总金额304852.72元，截止2021年5月完成采购金额262041.58元，占签约总金额的85.96%。
国采第二批续签药品签约总金额146369.82元，截止2021年5月完成采购金额8097元，占签约总金额的5.53%。
国采第三批我县签约总金额145756.96元，截止2021年5月完成采购金额103947.1元，占签约总金额的66.59%。国采第四批我县签约总金额59066.47元，该批带量采购自2021年5月1日起全省统一执行，现完成采购金额0元。
省局组织的首批药品,截止2021年5月完成采购金额68746.62元，占签约总金额的53.79%。市局组织的低值耗材,截止2021年5月完成采购金额190665.52元，占签约总金额的59.71%。“太原-晋中-忻州-吕梁”联合采购耗材,截止2021年5月完成采购金额2910元，占签约总金额的39.59%。
（九）“六大”活动开展情况
1、积极学习宣传培训“一条例、两办法”
我局积极组织系统内和各定点医药机构逐条逐项学习“一条例、两办法”，并组织县内医保知识竞赛。4月23日选拔优秀队员参与了市局《条例》知识竞赛。
邀请市局基金监管科高志礼科长参加我县医保工作会，针对《条例》进行了政策解读和培训。联合公安部门、卫健部门、市场监管部门协同推进宣传活动。走进医院、药店、企业、机关、街道、闹市区，走进“两会”共发放《条例》宣传册12000余本，并悬挂宣传条幅累计115条。
运用《山西咨讯》、柳林电视台、柳林医保微信公众号、柳林融媒体、微信朋友圈、抖音等方式宣传报道“一条例、两办法”有关条款。通过一系列动作，已取得良好的学习宣传效果。
2、积极学习宣传培训各项医保政策情况
召集全系统工作人员和各定点医药机构负责人培训“两病”门诊用药保障机制、门诊统筹以及门诊慢性病管理办法。就“两病”基金起付标准、“两病”人员信息纳入、门诊统筹待遇、慢性病支付标准做了详细解读。
先后进村入企入校把《给参保朋友的一封信》送到参保朋友手中，共计2800份，各类宣传物品累计发放3000份。
利用微信公众号平台、入驻抖音、快手等宣传阵地，精心谋划推出《医保知识全知道》系列，选取参保群众关心的医保政策问题进行解答，已发布至第18期。
3、医保基金监管整改情况
与专项治理、飞行检查相结合，开展自查自纠，针对发现的问题深挖细纠，积极整改。
（1）对2020年医保基金审计问题整改情况
针对国家医保局对我县2020年医保基金审计报告反馈的六大问题，县医保局积极整改落实，责成县医保中心已追回相关定点医药机构违规支付的医保基金合计19.72万元。
（2）定点医药机构自查自纠整改情况
我局以省医保局调研发现问题为契机，举一反三，对辖区内所有定点医药机构进行了全面排查。召开各定点医药机构医保基金管理和使用情况自查自纠安排部署会并集中约谈机构负责人，要求其按时间节点汇总自查自纠“三清”工作台账，扎实有效开展整改活动。
特别是针对定点民营医疗机构存在的内部医保管理制度不健全、医技人员无证上岗、限制性用药超范围用药、部分治疗项目计费混乱、医院药品进销存和药品支出医保报销数据不符、住院病历书写不规范六大问题，深入自查自纠。
对发现的问题，我局已责成县医保中心根据《定点医疗机构医疗服务协议》有关条款，对发现的违规医保基金111843元全部予以追回，并扣除2倍违约金，两项共计335529元，从6月份各家医院申报的医保垫付款中予以全部核减。
（十）政风行风建设情况
1、医保经办制度建设情况
建立统一规范的医保经办政务事项清单，落实综合柜员制，实现了前台一窗受理，后台分办联办，减少群众重复排队。落实一次性告知制、首问负责制，降低群众办事往返频次，做到了“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”医保直接结算。
加强内控管理制度，严格落实医保系统工作人员“十不准”制度，参照《医疗保障系统行风建设体验式评价表》，对医保经办服务进行实地体验式评价、群众满意度测评，发现问题，可以及时整改，医保队伍风清气正。
2、医保经办服务建设情况
（1）医保服务窗口实现了电脑双屏显示，办事人员可以同步了解业务办理情况；
（2）醒目位置摆放了各类医保政策明白卡，参保群众可以及时了解医保相关政策；
（3）设立了银发窗口，添置银发专座，配备了老花镜，由巾帼志愿者全程“一站式”服务；
（4）建立了一乡一镇医保民情联络员制度，不断推动经办服务下沉乡村一线，宣传医疗保障政策，为特殊群体提供医保服务，将医保服务触角延伸至“最后一米”。
截止6月30日各乡镇民情联络员已累计协助办理业务57件，反馈意见建议108条，已逐一解答，接受业务咨询936次。
（5）“县外非直补住院报销最迟七日内审核办结”承诺常态化，保证3日内完成医保报销系统清单录入及审核，2日内支付到位。
3、信访和矛盾化解工作情况
截止6月30日接收涉及医保工作的信访件5件以及吕梁12345政务热线工单25件，现已全部办结，遇到矛盾得到了顺利化解。
二、主要的做法和经验
（一）经办服务创建“1244”创新目标：
一个重点：党建业务深度融合，打造特色党建品牌；
两项举措：巩固“四化”，力争“四最”；
四个坚持：坚持窗口服务高效化、坚持民情联络常态化；
坚持风险防控精细化、坚持医保宣传多样化；
四个营造：
营造浓厚自觉的学习氛围，让学习成为一种常态；
营造高效便捷的服务氛围，让服务成为一种责任；
营造自律自省的廉洁氛围，让廉洁成为一种品格；
营造文体竞赛的团队氛围，让团结成为一种精神。
（二）建立医保民情联络员制度
结合党史学习教育“我为群众办实事”活动，我局创新医保服务机制，建立一乡一镇医保民情联络员制度，不断推动经办服务下沉乡村一线，宣传参加医疗保障便民利民政策，为特殊群体提供医保服务，将医保服务触角延伸至“最后一米”。
同时，密切关注医保热点问题，虚心听取群众意见，及时收集民情民意，以便及时出台更多惠民举措，解决群众各项诉求。2021年1-6月底已累计协助群众办理各类医保业务477件；收集反馈意见建议238条，接受业务咨询936次，都已逐一解决答复。
（三）梳理医保权责清单
《医疗保障基金使用监督管理条例》已于今年5月1日起施行。为进一步明确医保行政职能，对行政处罚、行政检查等行政职权事项的执法依据及时动态调整，重新梳理医保权责清单，并上报县司法局。
三、存在的问题
（一）医保专业人才少
1、我局核定行政编人数6人，实有人员5名，目前仅有1名行政医保基金监管负责人。为适应医保基金监管工作的发展，建议市局加快医保基金监管执法队伍建设步伐。
2、医保经办服务过程中，医保监控系统基金稽核人员专业知识缺乏，业务能力不精，稽核力量不足。
3、随着参保人群覆盖范围扩大，医保结算业务量随之增大，为提升医保经办服务质量，缓解参保患者经济压力，践行“三快捷”服务承诺，工作人员工作增量大。
（二）医保政策解读难度加大
近几年，医保缴费基数不断提高，参保群众需求不断增加。由于各类医保政策密集出台、医保信息化建设、医保支付方式改革、部分慢性病门诊报销额度下降等因素，参保群众不能够理解，有负面情绪，相关政策解读难度加大，通过政务热线咨询人次增多。
四、下半年工作思路
（一）加大医保基金监管执法力度
结合定点医药机构在自查自纠期间发现的问题，做好监督指导工作，引导其加强自身管理，进一步严格落实内控措施，建立健全医保服务、财务等管控机制，规范医药服务行为，自觉履行承诺。
进一步加强医保基金监管执法培训，对照《医疗保障基金使用监督管理条例》，推进依法监管。
坚持监督检查全覆盖，抽查复查与省市医保部门飞行检查相结合，聚焦“假病人、假病情、假票据”开展专项治理，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。
（二）加大医保电子凭证推广力度
根据市局和县政府的统一安排部署，接下来我局将进一步积极筹划，利用各乡（镇）人民政府、各机关企事业单位、各定点医药机构、各学校、各村卫生室、各社会团体的力量发动广大城乡居民、城镇职工积极参与；利用柳林医保微信公众号、柳林融媒体、柳林县电视台等媒体平台大力宣传，进一步提高我县医保电子凭证激活率，使这项惠民措施真正落地，让广大参保群众有更多、更直接、更实在的医保获得感、幸福感、安全感。
(三)有序推进DRG付费建设
根据市局工作指导，积极开展DRG付费建设，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系。
柳林县医疗保障局
2021年7月9日
