2021年是“十四五”开局之年，是全面建设社会主义现代化国家新征程开启之年。根据县委县政府提出的“争当全省高质量发展标杆，争创全国县域经济百强县，率先基本实现现代化”发展目标，按照省、市医保工作会议部署，全县医疗保障工作稳步推进，持续向好，各项工作进展情况如下。
一、持续强化党风廉政建设
2021年是中国共产党成立100周年，今年我局党建工作总体思路是坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，坚决贯彻党中央决策部署和省委、市委、县委工作要求，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，努力推动党建，坚持政治引领，全面加强从严治党。以优异成绩庆祝建党100周年。
（一）深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想。把习近平新时代中国特色社会主义思想作为“第一课程”，及时跟进学习习近平治国理政新思想、新理念、新战略，把学习党的十九届六中全会精神、山西省第十二次代表大会精神、吕梁市第五次代表大会精神和习近平总书记视察山西重要讲话精神等作为主要内容，认真组织开展习近平法治思想大学习、大研讨，在读原著、学原文、悟原理中增强政治认同、思想认同、理论认同、情感认同。
（二）认真组织开展党史学习教育。开展党史学习教育是贯穿今年全年的一项重大政治任务，是党中央立足党的百年历史新起点、统筹中华民族伟大复兴战略全局和世界百年未有之大变局、为动员全党全国满怀信心投身全面建设社会主义现代化国家而作出的重大决策。截止11月底，我局党组学习中心组共集中学习35次，其中学习党史学习教育指定书目12次，观看纪录片4次、视频直播2次，学习习近平总书记重要讲话9次，写心得体会35篇，开展“缅怀革命烈士、传承红色基因”主题党日活动1次，开展“冲刺年度目标任务”主题党日1次，开展“我为群众办实事”实践活动6次，讲授专题党课5次。党员领导干部日常通过学习强国、山西干部在线、三晋先锋等平台自学。
（三）扎实推进常态化政治学习。“打铁必须自身硬”，善于自我学习、实现自我净化。将党风廉政教育列入全局干部理论学习计划，积极开展党风廉政学习教育活动，组织机关党员干部学习《中国共产党章程》以及相关法律法规，提高党员干部思想觉悟，增强防腐拒变的能力。组织党员干部深入学习《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》、《中国共产党纪律处分条例》，加强党员纪律意识和法制观念，自觉做到廉洁从政。
认真落实“三会一课”、民主生活会、组织生活会、党员民主评议、谈心谈话等制度，经常性开展党规党纪教育，反面典型警示教育。通过常态化、有针对的学习、教育，我局党员干部思想自觉性和行动自觉性不断增强。
二、深入开展行风建设，不断完善医保经办服务
（一）全力打造优质经办服务
建立健全统一规范的医保经办政务事项清单，加快制定经办服务标准化工作流程，全面完成办事指南和受理表格等工作。积极推进“互联网＋医保”工作，加强医疗保障信息系统建设，让数据多跑路，群众少跑腿，实现医疗保障服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”。
落实综合柜员制，实现前台一窗受理，后台分办联办，减少群众重复排队。加强效能建设，落实一次性告知制、首问负责制，降低群众办事往返频次。缩短服务半径，推进经办窗口前移，推动服务业务下沉。落实服务大厅带班值班制度，推行场景监控、现场评价，畅通咨询、投诉举报渠道，提高窗口服务满意度。
对照《全市医疗保障系统行风建设自查表》，强化窗口制度建设，持续强化工作人员行为规范、工作规范和言语规范，营造“学、比、赶、超，争创一流”的良好服务氛围。
及时回应社会关切，认真解决群众反映的参保缴费、费用报销、资料审核、待遇标准等堵点难点问题，出台更多为民新举措、新办法，提供更方便快捷、优质高效的医疗保障服务。
（二）经办服务具体便民措施
1．医保服务窗口实现了电脑双屏显示，办事人员可以同步了解业务办理情况。
2．醒目位置摆放了各类医保政策明白卡，参保群众可以及时了解医保相关政策。
3．设立了银发窗口，添置银发专座，配备了老花镜，由巾帼志愿者全程“一站式”服务。
4．建立了一乡一镇医保民情联络员制度，不断推动经办服务下沉乡村一线，宣传医疗保障政策，为特殊群体提供医保服务，将医保服务触角延伸至“最后一米”。通过民情联络员所掌握和收集到的第一手民情民意信息资料，县医保中心可及时解决参保朋友各项诉求，出台更多惠民举措。2021年1－11月，各乡镇民情联络员已累计协助办理业务357件，反馈意见建议108条，已逐一解答，接受业务咨询1万余次。
5．“县外非直补住院来中心报销最迟七日内审核办结”承诺常态化，审核科、基金科的同志们加班加点，保证3日内完成医保报销系统清单录入及审核，2日内支付到位。2021年1－11月共有752人次特殊群体，享受待遇324万元。
6．开通微信公众号平台、入驻抖音、快手等宣传阵地，不断探索和架设起医保人与广大参保朋友之间沟通的桥梁，让医保服务更加惠民生、接地气。
7．开通了县外住院电话登记备案服务，每天接听来电办理登记备案五十余人，今年1－11月份，累计登记备案12384人次，极大地方便参保群众就医登记，无需奔波来县医保中心窗口。
三、各项医保工作开展情况
（一）医保基金运行情况
1．城镇职工
2021年1－8月，我县城镇职工有49125人参保，基本医疗征缴收入1.35亿元（其中单位实缴1.03亿元，个人实缴3173.18万元）。统筹基金报销3325.15万元（其中基本医疗支出3257.84万元，大病赔付67.31万元），较去年同比增幅7.87％；个人账户支出4377.13万元，较去年同比增幅29.76％。
城镇职工1－8月住院3850人次，住院报销3055.48万元；门诊合计35.95万人次，报销269.67万元；其中：普通门诊（药店购药）35.26万人次，慢性病门诊6881人次，特药门诊91人次。
2．城乡居民
2021年度城乡居民共有252168人参保（其中含特困人口899人，低保人口10911人，建档立卡贫困人口32271人），筹资总额2.15亿元。1－8月，统筹基金报销1.12亿元，（其中基本医疗支出9714.34万元，大病赔付1114.08万元，136兜底410.99万元），较去年同比增幅－9.58％；补充医疗报销123.52万元，较去年同比增幅7.87％；个人账户支出275.88万元，较去年同比增幅8.81％。
1－8月城乡居民住院20900人次，住院报销1.04亿元；门诊合计78057人次，门诊报销1282万元，其中：慢性病门诊36124人次，特药门诊381人次、“两病”门诊199人次，急诊、意外伤害门诊478人次，普通门诊40875人次。
从1－8月的基金运行情况来看，我县医保基金运行安全，医疗费用报销情况正常。
（二）医保健康扶贫情况
通过基本医疗保险、大病保险、“136”兜底、医保政策范围外医疗费用补充医疗保险、医疗救助“五保障”，使建档立卡贫困人口省内医保定点医疗机构住院费用综合保障基数报销比例达到90％。
截止2021年11月底，共有4278人享受医疗救助，总费用506．24万元。其中特困人员371人次，救助金额54.19万元；低保人口688人次，救助金额127.37万元；建档立卡贫困人口2880人次，救助金额247.04万元；低收入救助对象339人次，救助金额77.64万元。
（三）医保信息化建设情况
1．按照国家及省市医保局的统一安排部署，全县定点医疗机构43家，定点零售药店70家，村卫生室197家，国家编码贯标工作已全部完成。所有定医药机构的软件服务商已于7月15日完成了接口升级改造工作。
2．原吕梁市医疗保险管理信息系统8月20日关闭后，山西省统一医保信息平台于8月30日上午10时30分在吕梁顺利上线运行，信息系统数据切换圆满完成。
3．为确保新医保平台上线后医疗机构能够正常结算，我县8家定点医疗机构已完成医保结算清单和电子医保凭证使用的查验工作，于10月13日通过市局审核。
（四）医保政策宣传情况
1．线上宣传
运用《山西资讯》、柳林电视台、柳林融媒、柳林医保微信公众号、微信朋友圈、抖音等方式宣传报道《条例》和《暂行办法》各项条款。推出《医保知识全知道》系列，为参保群众解答医保政策问题，已发布至第19期。
2．线下宣传
（1）印发《关于学习宣传贯彻＜医疗保障基金使用监督管理条例＞的通知》（柳医保发〔2021〕3号）文件，要求两定医药机构通过组织内部学习、张贴宣传条幅、标语、发放宣传手册等方法做好宣传工作，期间悬挂条幅累计115条。
（2）开展“我为群众办实事”医保政策宣传活动，通过“七进”扩大宣传范围，期间共发放《条例》宣传册12000本。
（3）先后进村入企入校把《给参保朋友的一封信》送到参保朋友手中，共计2800份，各类宣传物品累计发放3000份。
（4）“医保电子凭证”宣传：
我局安排工作人员在城区各办公大楼、超市、市场等人流量较多的地方，如县委大楼、县医院、文化大楼、燎原大厦等人口流动大的场所，设置宣传点，摆放医保电子凭证宣传海报，安排医保工作人员向过往群众介绍和推广医保电子凭证。面对面、手把手帮助人民群众按照激活流程，激活医保电子凭证。同时安排医保中心驻乡民情联络员在各乡镇、村委，挨家挨户做好宣传激活工作，按周上报各自激活数据。
经各乡镇人民政府、县直各单位以及各企业共同努力，截止11月底我县医保电子凭证激活率为59.57％，激活人数为176583人，已完成本年度市级重点工作指标。
“医保费征缴”宣传：
首先在清河广场组织了声势浩大的“2022年医保征缴宣传”活动，现场累计派发宣传资料、宣传手册1000余份，接受群众咨询480余人次。
其次医保民情联络员，走村入户，上门宣传。宣传车在城区各办公大楼、超市、市场等人流量较多的地方巡回宣传，播报最新的缴费政策，缴费方式等内容。
11月下旬对15个乡镇巡回宣讲。对各乡镇人民政府、乡镇中心校、乡镇卫生院、各村委、村卫生室工作任务做了安排部署，并针对医保缴费时间、缴费标准、缴费流程、缴费方式、注意事项等进行了宣传，特别是对特困户、低保户、易返贫致贫户的参保资助政策和医保待遇调整政策做详细解读。
截止目前我县城乡居民医疗保险缴费率为70.41％，缴费人数为177555人。
（五）药品和医用耗材集中带量采购落地情况
目前我县医疗集团和县中医院参与了药品和医用耗材集中带量采购。
国采第一批续签药品签约总金额304852.72元，截止2021年10月完成采购金额304508.59元，占签约总金额的99.89％。
国采第二批续签药品签约总金额146369.82元，截止2021年10月完成采购金额85219.76元，占签约总金额的58.22％。
国采第三批我县签约总金额145756.96元，截止2021年10月完成采购金额136870.05元，占签约总金额的93.90％。
国采第四批我县签约总金额59066.47元，该批带量采购自2021年5月1日起全省统一执行，现完成采购金额35291.57元。
省局组织的续签药品签约总金额9453元，截止2021年10月完成采购金额7043.9元，占签约总金额的74.51％。
陕西省省际联盟药品签约总金额54292.93元，截止2021年10月完成采购金额41204.93元，占签约总金额的75.89％。
京津冀“3＋N”联盟药品签约总金额38598.84元，截止2021年10月完成采购金额38598.84元，占签约总金额的100.00％。
市局组织的低值耗材，截止2021年6月完成采购金额308385.52元，占签约总金额的96.58％，10月统计数据显示已完成签约金额100％。
市局组织的续签医用耗材签约总金额299628元，目前未参与采购。
“太原－晋中－忻州－吕梁”联合采购耗材，截止2021年10月完成采购金额8730元，占签约总金额的100.00％。
（六）基金监管工作情况
（一）日常稽查情况
（1）对县医疗集团内乡镇卫生院进行了专项检查，发现违规使用超限制用药，合计费用8.74万元，按《柳林县基本医疗保险总额预算、打包付费协议书》中有关规定，追回医保本金7.43万元，扣除违约金7.43万元，两项合计14.86万元。
（2）对“两定”医药机构的定时及不定时稽核检查。2021年1－8月，对我县辖区内312家“两定”医药机构进行了全覆盖稽查，共扣除“两定”医药机构违规补偿医保本金4.69万元。
（3）稽核调查5万元及以上大额意外伤害住院患者42人，发现有3名住院患者存在第三方责任，涉及金额约17余万元，中心未与补偿结算。
（4）2021年4月1日－8月25日，通过住院医疗行为实时监控系统平台，共抽查31家定点医疗机构住院病人1781人次，抽查率19％，异常数据458人次。
（5）2021年4月1日－8月25日，通过药品鉴证平台核查，发现51家定点零售药店及诊所存在3087条审核不通过数据，涉及金额4.91万元，还需进一步核查落实，年终统一扣除。
（二）深入开展医保基金自查自纠整改活动
根据国家医保局曝光的河北省邯郸市成安县某乡镇卫生院虚假住院、伪造医学文书、虚构医药服务等7类违法违规问题，要求所有定点医药机构深入进行自查自纠，特别是针对定点民营医疗机构存在的内部医保管理制度不健全、医技人员无证上岗、限制性用药超范围用药、部分治疗项目计费混乱、医院药品进销存和药品支出医保报销数据不符、住院病历书写不规范六大问题，扎实开展整改活动。
对2020年度审计问题数据自查自纠，所涉违规项目全部进行了整改，并追回违规结算医保基金15.89万元；
对所有民营医院自查自纠，共追回医保本金11.18万元，扣除违约金22.37万元，两项合计33.55万元；
对省局飞行检查反馈问题自查自纠，对柳林城区医院进行了严肃的处理，共追回医保本金5.14万元，违约金10.28万元，两项共计15.42万元；
对省市第三方检查发现问题自查自纠，对柳林城区医院、柳林和济医院、柳林济仁堂中医院违规医保基金4.93万元，对柳林县人民医院违规医保基金218.63万元，全部追回。
（三）深入开展打击欺诈骗保专项治理活动
一是压紧压实监管责任。加强组织领导，定期开展基金运行分析研判，对医保基金支出增幅异常情况及时管控。二是全覆盖检查。认真贯彻落实《进一步加强医疗保障基金监管工作实施方案》（吕医保发〔2021〕36号）、《进一步引深打击欺诈骗保专项治理行动工作方案》（吕医保发〔2021〕44号）文件精神，聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”“三假”问题，全覆盖检查定点医药机构。重点检查《医疗保障基金使用监督管理条例》中严令禁止的各类违法违规行为。
2021年1－10月，对我县定点医药机构进行了全覆盖检查，集中、单独约谈定点医药机构23家，下达整改意见书63份，下发现场监督笔录85份。截止10月28日，对两定机构稽核审核扣款325.63万元，其中医疗机构320.33万元，药店4.91万元。吕梁市医保基金监管系统扣款232.96万元，未扣92.40万元。已落实扣款281.87万元，待新系统正常启用后，将剩余扣款43.5万元予以核减。
2022年工作计划如下：
一、坚持清正廉洁，狠抓政风行风
坚持县委“党建统领、五转一新”工作思路，坚持“一岗双责”，从严治党。健全防范化解医保领域重大风险的长效机制，层层落实，党风廉政建设必须责任到人。要把党风廉政建设与政风行风建设、日常业务工作紧密结合起来，同安排、同检查、同总结。
加强内控管理，严格落实医保系统工作人员“十不准”制度，进一步规范医保经办政务事项清单，参照《医疗保障系统行风建设体验式评价表》，对经办服务进行实地体验式评价、群众满意度测评。
针对存在的问题要举一反三、追根溯源，科学制定整改措施，明确整改期限，按时保质保量完成整改。
二、整合多种资源，加强业务学习
把业务培训工作做到常态化、制度化，注重日常业务充电，通过培训会、分享会、交流会等方式开展系统性业务知识培训、业务技能分享。创新培训形式，通过业务骨干专题政策讲解、业务实例解析、互动问答讨论等形式，从基本医疗保险参保缴费、医保费用报销、生育津贴申领和医疗救助报销比例等方面进行全面深入的系统培训。
要求业务人员积极主动参加集体学习，日常开展自主学习，熟练掌握医保政策和业务经办流程，做到知识常学常新，技能越用越熟，时刻准备服务参保群众。
通过强学习、比技能、优服务、树形象提升干部职工素质和干事创业能力，提高工作质效。力争实现全体工作人员全面掌握业务实操技术，人人都懂业务，人人能办业务，全面提升医保行政、经办工作人员的政策水平和业务能力，以适应医保工作的新形势、新任务和新要求。
三、加强基金监管，确保基金安全平稳运行
（一）坚决执行“一条例、两办法”及《山西省医保基金监督管理暂行办法》有关规定，履责尽责，进一步加强医保基金稽核监管力度。
（二）持续开展打击欺诈骗保专项治理活动，加大稽查监管力度，突出重点，精准打击。采取随机检查、突击检查，运用网上智能及网下稽核等诸多行之有效的措施，进一步加大对全县两定医药机构的稽核监管力度，对“两定”医药机构检查全覆盖；严肃查处冒名住院、挂床住院、虚增及虚构医药费用、无指征住院疗养等套保骗保行为；通过查阅住院病历、票据、收费及用药情况，规范“两定”医药机构一切诊疗服务行为，坚决杜绝小病大养、滥收费、滥用药、滥检查等违规行为，堵住各种浪费医保基金的行为发生。
（三）利用网上医疗行为智能监控系统、药品鉴证核查系统，医药费用智能审核系统，充分利用现代信息技术手段、特别是大数据，加强定点医药机构费用审核环节，发现违规、或不合理费用一律予以扣除。
（四）密切关注医保基金运行情况，充分运用快速、高效、安全、准确的网上智能稽核手段及数据，同时与网下实地稽核紧密结合，按月分析基金运行报告，召开“两定”医药机构季度例会，建立事前预警防控、事中常态监督、事后严肃惩处的医保基金运行长效监督机制。
（五）加大对参保对象统筹区外大额住院费用的调查核实力度，杜绝冒名顶替骗保及套保违法行为发生。
（六）进一步利用电视台、微信公众平台、抖音快手等平台，继续加大医保政策的宣传力度，让参保对象和两定医药机构熟悉掌握各项医保政策，规范使用医保基金，确保医保基金安全高效运行。
四、打破信息壁垒，推进信息化建设
山西省统一医保信息平台已在吕梁市顺利上线运行。新平台的运行能够解决以前参保人员来回跑多头跑、异地不能办、业务编码不统一、数据不互认、网上不能办等问题，实现医保业务的“一窗办结”和跨制度、跨部门、跨地区的一体化办理，使医保业务能力达到统一、稳定和共享的效果。
全省统一医保信息平台上线只是一个开端，我们要积极落实好系统上线后续工作，查堵点、破难题，切实加强系统上线后的运维管理，持续做好业务培训，全力确保平台上线后“群众看病结算不影响、待遇享受无差错”，切实为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。
五、巩固医疗保障脱贫攻坚成果，做好与乡村振兴有效衔接
2022年度，未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，不再享受资助参保政策；纳入监测范围的脱贫不稳定人口返贫致贫人口、特困人员和低保对象，分别给予不同期限、不同额度的差异化资助；基本医保“136自付封顶”调整为医疗救助托底保障；大病保险继续对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施倾斜支付；取消补充医疗保险，调整为医疗救助；建立申请救助机制，将发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入医疗救助范围；县级财政投入的资助参保资金、补充医疗保险资金等并入同级医疗救助基金，确保投入不减。门诊慢性病待遇政策按全省统一的45种门诊慢性病病种和准入条件落实，对特困人员、低保对象和返贫致贫人口给予倾斜救助。
按照国家和省市统一安排，做好医保脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接，坚持保基本的底线，合理确定保障标准，分阶段、分对象、分类别调整优化医保帮扶政策。继续做好低收入人口的参保工作，确保应保尽保，引导社会力量参与，发挥综合保障效率。稳妥衔接政策，过渡期内吃透精神要义，做好政策优化落实，绝不能出现因病规模化返贫。
六、推进带量采购，实现药品医用耗材价格下降
继续巩固国家“4＋7”工作成效，扎实做好相关中选药品采购使用，同步落实好国家组织第二批、第三批药品集中采购中选结果。配合做好国家、省、市谈判药品和医用耗材带量采购工作。
柳林县医疗保障局
2021年12月3日
（此件公开发布）
