一、2023年度工作总结
2023年，在县委、县政府的正确领导下，在市医保局的大力支持下，柳林县医疗保障局全面贯彻党的二十大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕年初确定各项重点工作任务，全体干部职工团结一心、主动担当作为，通过全力推进党风廉政建设、深入开展理论技能学习、全面落实医保待遇保障、重点优化医保经办服务，着力提升医保基金监管能力，多样开展医保政策宣传活动等，助推全县医保事业高质量发展。
（一）党风廉政建设更有力
一是全面系统开展好主题教育。严格落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育的总要求，制定学习计划，出台学习方案，丰富学习形式，全面整体把握习近平新时代中国特色社会主义思想的精髓要义，循序渐进、稳扎稳打推动主题教育往深里走、往实里走、往心里走。二是强化医药领域腐败问题集中整治。始终顶格落实相关会议工作部署，从严从实、从快从细开展整治工作，聚焦医保基金使用管理、药品和医用耗材集中带量采购、医疗费用审核和拨付、医保经办服务等行为，认真开展自查，形成自查线索台账，同时强化监督检查，曝光欺诈骗保行为，全力守护医保基金安全。三是重视学习成果转化。党员干部日常通过集中学习研讨、交流谈心谈话、个人自主学习等方式强化理论学习，共形成主题教育、学习党的二十大、优化营商环境等各类心得体会共计五十余篇。四是坚持从严治党，一岗双责。局党支部先后组织党员干部前往于成龙祖籍地柳林县于家沟村、兴县黑茶山四八烈士纪念馆和晋绥边区革命纪念馆开展党风廉政建设等主题党日活动4次，开展“我为群众办实事”实践活动5次，讲授专题党课5次，日常通过学习医保违法违规典型案件、观看警示教育片，不断提升医保队伍的政治素养和行业自律意识。
（二）理论技能学习更扎实
一是开设医保大讲堂。自10月10日以来，柳林县医保大讲堂每周二下午准时开讲，讲师由局机关各股室和县医保中心各业务组负责人担任，这不仅为干部职工之间搭建了相互学习交流的良好平台，也为县医保部门培养了一批“提笔能写、开口能说、问策能答、遇事能干”的“多面手”。截至目前，医保大讲堂已开设九期。二是送政策下基层一线。县医保局组建了由县医保中心副主任带队、有关业务组负责人和民情联络员为队员的2024年医保政策下乡宣讲队，前往各乡（镇）为医保协管员、村医、群众讲解城乡居民医保缴费、待遇享受等医保政策，全面推进医保征缴等医保政策下乡进村，提升群众对医保政策的知晓度。三是充实医保书香阵地。县医保局充分发挥党建引领作用，在原有图书的基础上，购进包括政治、文化、历史、地理、艺术等各类书籍共计五百余本，进一步拓展医保书香阵地藏书丰富度，全面满足干部职工的精神文明需求。
（三）基金收支运行更平稳
城镇职工基本医疗保险基金收入2.4亿元；城乡居民医疗保险基金收入2.46亿元。
截至12月，城镇职工住院报销6154.44万元，门诊报销金额1652.47万元；城镇职工慢性病新办理393人，慢性病报销630.95万元，特药报销315.38万元；城乡居民住院报销15871.81万元；城乡居民门诊报销1374.13万元，城乡居民慢性病新办理1269人，慢性病门诊报销788.86万元，特药报销532.99万元；离休干部和革命伤残军人报销80人次134.18万元。
（四）医保待遇保障更全面
一是全力推进医保费征缴工作。2023年度，柳林县城乡居民应参保人数253857，实际参保缴费人数248000，参保率达97.7％。二是严格落实特殊人群分类参保资助政策，确保困难群众应保尽保。2023年度，全县特殊人群参保资助20727人，资助金额588.63万元。其中：特困人员1182人，参保率100％，个人缴费按每人350元给予全额资助；低保对象18693人，参保率100％，个人缴费按缴费标准80％的比例给予定额资助；易返贫致贫人口852人，参保率100％，个人缴费按280元给予定额资助。全县脱贫人口31499人全部参保，参保率为100％。三是巩固市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务，将特困人员、低保对象、返贫致贫人口、乡村振兴部门监测对象纳入“一站式”结算，执行特殊困难群众住院“先诊疗后付费，住院免押金”政策。截止12月，一站式住院救助5017人次，救助金额447.05万元。四是统筹三重制度综合保障，按照“先保险后救助”的原则，对基本医疗保险、大病保险支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。截至12月，全县城乡居民门诊统筹报销13419人次，费用总金额139.89万元，基本医保报销45.89万元，城乡居民门诊慢性病待遇享受52705人次，同比增长64.01％，报销金额1518.2万元，同比增长45.83％，基本医保报销788.86万元，同比增长59.21％。医疗救助共救助14015人次，救助金额857.29万元。五是进一步扩大居民“两病”用药机构服务范围，由原先的主要依托乡镇卫生院、村卫室和社区卫生服务站等基层医疗机构服务扩大到县域内二级以下所有定点医疗机构，参保居民“两病”购药可任意选择一家定点医疗机构。根据我县实际情况与197个村卫生室全部签订了医疗服务协议，建立“两病”患者基础数据库，实现应纳尽纳，应享尽享。组织全县乡村医生开展了三次村卫生室门诊统筹及“两病”报销“手机端”实际操作培训。截止12月，柳林县城乡居民“两病”门诊待遇享受975人次，同比增长201.86％，费用总金额13.44万元，同比增长138.30％，基本医保报销6.39万元，同比增长159.76％。六是积极推动城乡居民门诊统筹政策落地和使用，提高普通门诊统筹年度支付限额。2024年起，居民医保普通门诊统筹年度支付限额提高至300元。加强医保便民公共卫生服务平台建设，柳林县197家村卫生室医保便民服务平台全部完成接入，完成结算197家，结算率达100％。截止11月，柳林县城乡居民门诊统筹报销13419人次，费用总金额139.89万元，基本医保报销45.89万元。七是规范居民门诊慢特病申报、鉴定程序，按照方便群众提高效率的原则，经办服务全部下沉到二级以上（含二级）定点医疗机构“一站式”办理，上调纳入医保支付范围的45种门诊慢特病的医保报销比例和年度支付限额，取消部分病种复审（或年检）规定，全面提升了门诊医保待遇水平。截止12月，柳林县共办理慢性病证18215人，2023年新增办证1242人，慢性病报销总金额3980142.64元。八是分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点做好农村低收入人口和脱贫人口中高额医疗费用负担患者监测预警，加强与县民政和乡村振兴部门信息共享，按月及时推送高额医疗费用负担患者信息，核查认定后将符合救助条件的人员及时纳入医疗救助范围。截止12月，共向县民政和乡村振兴部门推送预警反馈信息10批次，经基本医保、大病保险和医疗救助三重保障支付后，监测人群个人年度累计负担医疗费用超过0.6万元的有761人，纳入医保防范因病返贫监测范围；其他参保居民个人年度累计负担医疗费用超过2万元的有663人，纳入医保防范因病致贫监测范围。
（五）医保经办服务更贴心
一是持续优化营商环境，以参保群众的视角，“简流程、找痛点、通堵点”，通过自查自纠发现存在问题9条，并及时整改加强监督，持续强化医保“综窗”和经办事项下沉两项改革内容，持续优化医保经办服务质量。二是加强医保队伍建设，以“凝心铸魂筑牢根本、锤炼品格强化忠诚、实干担当促进发展、践行宗旨为民造福、廉洁奉公树立新风”为目标，扎实开展“转作风、树形象、促发展”活动，通过全面查摆医保干部自身问题，从根本上转变工作作风，增强真抓实干的工作能力。多次组织职工门诊统筹共济、城乡居民门诊统筹、“两病”用药等政策培训，参训人员达1000余人次。
（六）医保基金监管更高效
一是运用多种方式协同提升监管效能。截止12月，通过药品鉴证平台、“三医联动”智能审核平台以及日常稽核检查等方式，共追回医保基金102.62元，其中：本金57.52万元，违约金45.10万元；进行25起意外伤害调查，其中发现1例不符合报销，有效避免了医保基金的流失。二是开展丰富多彩、形式多样的基金监管集中宣传月活动，期间共发放宣传资料3000余份，悬挂宣传横幅100余条，宣传海报上墙1000余张，打击欺诈骗保举报有奖宣传片播放700余次，解答群众咨询600多人次，发放诚信倡议书300余份，签订信用承诺书600余份。三是扩充基金监管力量，聘请第三方检查机构开展2023年度医保基金专项检查工作。四是利用县人民政府网站曝光基金监管典型案例17起，持续保持基金监管高压态势，一体推动构建不敢骗、不能骗、不想骗工作格局。
（七）医保政策宣传更多样
一是强化沟通协作。局党组与县融媒体中心负责人就深入合作进行座谈，充分利用县融媒体中心“群众指尖上的信息服务窗口”的职能角色，强化医保政策宣传工作，各类医保政策线上点击量达3000余次。二是发挥自创意识。截止12月，县医保局自主撰写各类信息29篇，在省级及以上媒体平台发布16篇，市县级媒体平台发布3篇；在基金监管集中宣传月期间，制作并发布小视频4部，创作宣传海报1幅。三是明确目标导向。县医保局充分利用县管领导干部学习培训会及县巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接国考省考反馈问题整改工作推进会议机会，向参会人员发放柳林县职工医保门诊统筹共济政策宣传资料1000余份，现场解答参保职工普遍关心的职工医保个人账户改革、门诊统筹的报销政策等问题。四是开展调查研究。县医保局严格对照市医保局有关文件要求，印发了《关于开展医保政策贯彻落实大调研活动的实施方案》，就2023年的医保政策贯彻落实大调研活动作出详细安排部署，同时成立了医保调研领导组和五个调研小组。五是扎实做好跨省异地就医直接结算政策宣传工作，通过搭建宣传大厅、设置长期宣传服务点、积极开展“四进”，扎实做好跨省异地就医直接结算政策宣传、问题咨询等工作，期间共接受群众咨询500余人次，张贴宣传海报200余份。
（八）医药服务成果更显著
一是认真贯彻落实国家、省、市关于按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革工作的部署要求，全力推进DRG付费改革工作，取得了积极成效。截至目前，柳林县人民医院实现按DRG实际付费，柳林县和济医院和柳林县灵光医院也将于12月实行DRG实际付费。新增金家庄乡中心卫生院、成家庄镇中心卫生院、王家沟乡卫生院分院、高家沟乡卫生院4家试点医疗机构实行模拟付费。二是严格落实药品耗材集中带量采购政策。2023年，县医保局组织相关医疗机构共参加国家、省和联盟地区药品、高值耗材集中带量采购28批次；根据市局组织的三批次医用耗材的医保资金结余留用测算结果，按时拨付结余留用资金15.06万元至县人民医院和中医院。
二、2024年度工作计划
2024年，我局将深入学习贯彻党的二十大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以提升群众获得感和满意度为目标，全力以赴推进医保各项重点任务落地落实。
（一）坚定不移加强党的建设。严格落实党组理论学习中心组学习和“三会一课”制度，深化理论武装，坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，以学习贯彻党的二十大精神为主线，全面深化党建品牌建设，持续改进工作作风，强化医保队伍建设，以更大的决心、更明确的目标、更有力的举措，高质量落实抓党建促医保工作。
（二）抓好医疗保险征缴扩面工作。稳步推进全民参保计划，加强与税务部门协调联动，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极动员广大城乡居民缴费参保。强化脱贫人口等特殊困难群体信息共享机制落实，加强与乡村振兴、民政、卫健等部门的沟通衔接，做好数据比对、风险线索推送等工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保。
（三）健全医保基金监管体制。强化医保基金监管队伍建设，积极发挥第三方及群众等社会力量在监管中的作用。持续加强对专项检查、飞检整改的跟踪督促检查，确保整改合规、扎实有效，并在全县范围内持续开展严厉打击医保领域违法违规、欺诈骗取医保基金的行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。
（四）推进药品耗材集中采购工作。全力做好对各公立医院的药品集采服务工作，密切关注工作中出现的困难和问题，及时上报和反馈上级部门请求协助处理，确保我县集采药品工作顺利高效推进，让老百姓切实享受到政策优惠。
（五）提升医保经办服务能力。坚持以人民为中心，持续深化医保领域优化营商环境新举措，以守规矩、转作风、强素质、明职责、勇担当、谋发展为宗旨，以创建优质服务窗口为目标，切实加强窗口单位服务规范化建设，为人民群众提供更加方便快捷、优质高效的医疗保险服务，树立良好医保形象。
（七）全面落实医保待遇政策。强化基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助托底三重制度综合保障，重点做好农村低收入人口等困难群体的医疗救助托底保障工作。加强农村低收入人口待遇享受情况调度监测，做好动态新增人员待遇给付，确保各项待遇及时落实。持续完善防范化解因病返贫致贫长效机制，确保不发生规模性因病返贫致贫。
