2024年，县医保局在县委、县政府的坚强指导下，严格落实上级部门各项决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，锚定“党建引领、创新提升、实干争先”，抢抓机遇，主动作为，纵深推进医保制度改革，加快构建医疗保障服务体系，持续推进打击欺诈骗保工作，扎实提升医疗保障高质量发展，确保各项工作任务落地见效。现将有关情况总结如下：
一、2024年度工作亮点
（一）成立县医保局工会
为更好地维护全体干部职工合法权益，促进局机关与医保中心各项工作高效开展，在县总工会的指导下，积极筹备并成立了县医保局工会。通过不断完善自身建设、举办职工健步走活动等，紧密团结群众，加强职工之间的联系，切实发挥好工会的职能作用，为职工的切身利益分忧解难，为医保局的发展和职工的成长贡献力量。
（二）创设医保大讲堂
坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，主动
创新学习方式，创设“医保大讲堂”，以“理论课堂＋医保讲堂＋练兵比武”的形式，从政治“提标”、队伍“提能”、作风“提质”、服务“提优”四方面强化干部职工凝聚力、向心力、战斗力，并且通过持续学习培训，县医保中心代表队在全市经办比武大赛中荣获三等奖，目前医保大讲堂已开设二十五期。
（三）增加8名特药责任医师
经县医保局、医保中心多次与市医保经办机构沟通，柳林县人民医院8名医师成功申请成为特药责任医师，从2024年1月1日起已开展相关工作，弥补了我县无特药医师的空白，切实解决了参保群众特药审批多头跑的难题。
（四）细化境教于日常
及时更新党建文化长廊展示内容，如党建、廉政、医保业务、特色理念等，方便过往办事群众观看，鞭策在职人员再接再厉。将党建＋业务融入办公，营造了“处处是课堂、时时受教育”的浓厚文化氛围，不断提升党建辐射力，让党建文化润物无声，深入人心。
试行无纸化结算
为解决定点医疗机构医保费用结算工作中存在的资料多、手续繁、时间长等问题，减少纸质票据的打印、传递、保存和仓储环节，县医保部门研讨决定，从10月份开始与县人民医院试行医保无纸化结算，取消了纸质电子票据的提交，进一步优化了办事流程，提升了医保信息化水平。
二、2024年度工作总结
（一）聚焦政治引领，党的建设更加坚强有力
一是开展党纪学习教育。自党纪学习教育启动以来，我局始终坚持把开展党纪学习教育作为重要政治任务，明确重点，精心组织。局党组书记认真履行第一责任人职责，带头动员部署并做辅导，讲好党纪“第一课”，引导县医保部门全体党员干部深刻认识开展党纪学习教育的重要性；班子成员认真履行“一岗双责”，切实发挥引学领学作用。截至11月底，我局共组织开展集中学习教育11次，参学200余人次，交流研讨4次，党支部书记讲纪律党课3次。
二是抓好党员干部作风建设。始终坚持以人民为中心的发展思想，牢固树立服务意识。时刻牢记党的纪律，自觉遵守党的章程和各项规定。组织党员干部先后前往三交镇刘志丹将军纪念馆、石楼县红军东征纪念馆，缅怀革命前辈和老一辈无产阶级革命家的丰功伟绩，教育引导党员干部进一步传承红色基因，弘扬优良作风，激发使命担当。
（二）聚焦民生福祉，待遇保障更加暖心惠民
1．医保费征收情况
截止2024年10月份，职工参保人数达5.2万余人，基金收入2.08亿元；
2024年度城乡居民基本医疗保险参保人数为239378人，总参保率达95％以上，特殊人群参保率100％，筹资总额2.51亿元。
2．待遇落实情况
待遇享受情况。2024年1月－10月，城乡居民受益227139人次，医保基金支出1.8亿元（统筹基金支出1.64亿元，个人账户支出0.16亿元），其中：住院受益36045人次，医保基金支出1.39亿元；门诊受益191094人次，统筹基金支出2536.21万元，个人账户支出1574.96万元（慢病受益79123人次，统筹基金支出1166.8万元；特药受益2538人次，统筹基金支出694.78万元；“两病”受益4925人次，统筹基金支出30.18万元；门诊统筹受益98684人次，统筹基金支出644.45万元）。
2024年1月－10月，职工受益647746人次，医保基金支出1.3亿元（统筹基金支出7286.44万元，个人账户支出5882.69万元），其中：住院受益7931人次，医保基金支出5293.92万元；门诊受益639815人次，统筹基金支出992.52万元，个人账户支出5882.69万元（“慢病”受益32844人次，统筹基金支出584.03万元；特药受益907人次，统筹基金支出322.95万元；门诊统筹受益18485人次，统筹基金支出1085.54万元）。
参保资助情况。严格落实特殊人群分类参保资助政策，确保困难群众应资尽资，应保尽保。2024年度，全县特殊人群参保资助20572人，资助金额632.02万元。其中：特困人员1267人，个人缴费按每人380元给予全额资助；低保对象18172人，个人缴费按缴费标准80％的比例给予定额资助；农业农村部门认定监测对象1133人，个人缴费按280元给予定额资助。
医疗救助情况。统筹三重制度综合保障，按照“先保险后救助”的原则，对基本医疗保险、大病保险支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。截止11月，共救助16585人次，救助金额1103.2万元，其中：一站式住院救助4343人次，救助金额441.69万元；非一站式共救助3266人次，救助金额617.59万元；倾斜救助共救助33人次，救助金额3.53万元；门诊救助共救助8943人次，救助金额40.4万元。
3．分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制运行情况
重点做好农村低收入人口和脱贫人口中高额医疗费用负担患者监测预警，加强与县民政和农业农村部门信息共享，按月及时推送高额医疗费用负担患者信息，核查认定后将符合救助条件的人员及时纳入医疗救助范围。
截止11月，共向县民政和农业农村部门推送预警反馈信息9次，经基本医保、大病保险和医疗救助三重保障支付后，监测人群个人年度累计负担医疗费用超过0.6万元的有669人，纳入医保防范因病返贫监测范围；其他参保居民个人年度累计负担医疗费用超过2万元的有503人，纳入医保防范因病致贫监测范围。
4．落实“高效办成一件事”情况
根据《山西省人民政府关于进一步优化政务服务提升行政效能推动“高效办成一件事”的实施意见》，全面推进各“高效一件事”事项的落地与实施，截止目前，“13710”政务外网专线已接入相关业务岗位，相关经办人员账号与关联业务已认领完毕，拓宽了“新生儿”参保登记渠道，新生儿“出生一件事”已可按规定正常办理，截止目前线上共办理102件。
（三）聚焦法治引领，基金运行更加安全有效
根据国家、省、市局关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作安排部署，我局坚持破难题抓关键，积极探索“事前防、事中查、事后治”全环节监管模式，持续推进全县医保基金违法违规问题专项整治工作。一是持续提升医保工作者责任意识，截止目前，共组织县医保局、医保中心全体、定点医药机构负责人及医保业务承办人召开多项工作安排部署会议12次，通报相关工作开展情况10次，集中约谈定点医药机构负责人8次，共约谈定点医药机构500余人次；二是稳步推进专项整治各项工作任务，聚焦疑点数据自查整改、“回头看”问题整改、特殊人群住院、数据异常专项检查、住院病人智能监控等，对重复收费、超量配药、串换药品等违规违约问题重点排查，截止目前，已追回违规违约金额1261491.55元，并处违约金768787.27元，合计金额2030278.82元；三是强化日常监管，充分运用大数据线上监管，稳步推进智能审核工作，截止11月底，通过三医联动智能审核扣款99248.8元，通过住院行为监控扣款16219 元，通过药品鉴证平台系统扣款9146.31元；四是强化部门协同联动，我局牵头会同县人民法院、检察院、公安局、财政局、卫健局部门共同研究制定《2024年医保基金违法违规问题专项整治实施方案》，联合成立基金违法违规问题专项整治工作专班，建立政策共享、线索共享的协同机制。截止目前，已向县卫生健康局及县纪委监委第九派驻纪检监察组移送线索12条，同时强化典型违规违约行为公开曝光力度，在县人民政府网站上公开曝光定点医药机构15家；五是全面排查诱导住院，扎实开展县域内特殊人群住院情况核查工作，共核查2023年1月以来，县域内11家定点民营医院特困供养人员住院298人次，涉及167人。同时，举一反三，扩大排查范围深入开展医疗机构诱导特殊人群住院骗保情况核查工作。除完成县域内2023年1月以来，特殊人群年住院500人次以上的公立医疗机构和100人次以上的民营医疗机构的核查工作外，对21家定点医疗机构进行核查，共核查住院人数25344人，其中包含五保户673人，低保户7945人；六是督促开展自查自纠，及时组织各定点医药机构召开医保基金违法违规问题自查自纠推进暨约谈会，要求各定点医药机构对照下发的问题清单，深入开展自查自纠。截至目前，共开展两轮自查自纠工作，自查认领并上缴金额2298110.23元。
（四）聚焦深化改革，医药服务更加优质高效
一是深化运用集采成果。组织柳林县医疗集团、柳林县人民医院等医疗机构认真贯彻落实国家、省、市集中带量采购药品、医用耗材中选成果，督促各机构按时完成序时采购进度。截至11月底，共组织落实集中带量采购药品22批次、医用耗材14批次；累计12批次药品耗材采购周期结束，且均100％完成约定采购量。持续推进药品耗材集中带量采购医保资金结余留用工作，组织相关工作人员学习相关政策和操作指南，并按要求考核定点医疗机构集采药品耗材使用落实情况。
二是深化医疗服务价格调研。持续推动医疗服务项目价格动态调整，及时下发各项通知，并将各医疗机构意见及时反馈市医保部门；对全县50家定点医疗机构执行调整规范后诊察费等医疗服务项目价格的情况进行摸底，为省局项目规范整合和价格调整提供数据支撑。
三是深化定点医药机构管理。梳理全县154家定点医药机构和197家村卫生室协议签订及上传情况，实施动态管理，定期汇总，并完善相关信息平台协议信息，及时更新和退出定点立即归档工作机制。组织柳林县人民医院相关科室工作人员参加省药械采购监管平台操作培训，认真学习药品耗材采购使用监测管理相关政策及文件精神，提高网采意识。
四是深化医保支付方式改革。继续全力推进DRG支付方式改革计划，组织相关医疗机构进行医保智能监管暨DRG支付方式改革培训，提升医疗服务规范化水平；征求各DRG实际付费和试点医疗机构对DRG付费年终清算管理办法的修改完善建议，及时反馈上级医保部门，提高政策科学性水平；同时，督促县人民医院等医疗机构及时做好2023年度特殊病例申报和DRG年终清算工作，确保医保基金安全运行。
（五）聚焦多措并举，政策宣传更加家喻户晓
一是开展宣传月活动。4月开展“基金监管同参与守好群众‘救命钱’”基金监管集中宣传月活动、11月开展“人人参保有‘医’靠、家家健康享平安”全民参保集中宣传活动，持续强化医保政策宣传工作。二是发挥主观能动性，创新宣传形式。围绕《医疗保障基金使用监督管理条例》、欺诈骗保典型案例及医保惠民政策等内容，制作宣传视频6部，其中2部作品参加了“医保好声音”全国医保宣传大赛第二期，并荣获“三等奖”。三是充分利用线上、线下宣传平台。通过县人民政府网站、县融媒体中心、柳林医保微信公众号、医保业务大厅等途径宣传医保政策。四是开展外出宣传活动。组织党员干部职工在办公大楼前搭设宣传点和政策咨询台，播放宣传视频、摆放宣传展板、发放医保政策宣传手册、现场咨询等方式进行医保政策宣传讲解；探索进村入户宣传，成立了一支由医保局驻村工作队为主的宣传队伍，通过现场讲解、集中宣讲、入户宣传、深入田间地头等各种模式，在留誉镇14个行政村进行了全面宣传，以“医保政策宣传留誉行”为全县医保宣传工作开好头。五是讲好医保政策培训课。借助县委驻村帮扶干部能力提升专题培训班这一重要契机，精心策划并组织了医保政策培训课程。紧紧围绕三重保障制度、参保资助政策、医保帮扶政策、线上便民服务等关键知识，进行了全面且深入的讲解。使全县驻村队伍对医保政策有了更清晰、更准确的理解和把握，为他们在驻村帮扶工作中更好地宣传和落实医保政策奠定了坚实基础。
全年共制作发布各类新媒体宣传视频13条，悬挂宣传横幅130余条，张贴宣传海报700余份，发放基金监管宣传折页（参保人员和定点机构篇）20000余份、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》20000余册、《基金监管宣传挂图》10000张、《参保缴费宣传挂图》10000张、《柳林县医疗保障帮扶政策应知应会（口袋书）》30000册、《2024年度医保政策明白卡》15000张、医保政策宣传围裙20000个、医保政策宣传手提袋10000个。
（六）聚焦初心引领，驻村帮扶更加精准发力
一是以赤子之心架起“友谊桥”。3月份，为全面推动“我为群众办实事”活动走深走实，局党组邀请柳林县人民医院体检团队深入寨子湾村，为140余名村民进行外科、内科、心电图、超声、血常规、尿常规、X线等多个方面的健康检查，通过医生耐心细致地检查，详细询问村民生活习惯和健康状况，建议村民要重视日常保健，身体不适时及时就医，切实提高帮扶村村民对生活质量和自我健康的认知。
二是以热情服务确保帮扶“送上门”。医疗保障与群众利益息息相关，医保服务必须及时、实时。驻村工作队在经常性走村入户过程中，坚持亮身份，村民自然而然就会咨询一些医保政策，在解决村民实际困难、回答实际问题中，把城乡居民医保政策宣传到每家每户；坚持防返贫动态监测排查与医保服务相结合，把医保待遇落实到每一位患者。
三是以稳扎稳打力求医保征缴“不落一人”。驻村工作队与村委联手召开城乡居民医保缴费工作专题会议，研究并出台了《寨子湾村城乡居民医疗保险征缴实施方案》，成立了医保征缴工作专班。及时掌握本村应缴费人员底数，依据应参保人员花名册和未缴费人员花名册，对未缴费村民逐一核实。确保寨子湾村农村低收入人口和脱贫人口参保率达100％，普通居民参保率达98％，实现参保动态全覆盖。
三、2025年度工作计划
2025年，县医保局将继续深入开展党纪学习教育，推动全面从严治党向纵深发展，深学细悟习近平总书记关于全面加强党的纪律建设的重要论述，始终保持党纪学习教育的正确方向，学出政治站位，学出使命担当，学出过硬本领，更好担负起党和人民赋予的重大责任。
（一）坚定不移加强党的建设。严格落实党组理论学习中心组学习和“三会一课”制度，深化理论武装，坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，以学习贯彻党的二十大精神为主线，全面深化党建品牌建设，持续改进工作作风，强化医保队伍建设，以更大的决心、更明确的目标、更有力的举措，高质量落实抓党建促医保工作。
（二）抓好医疗保险征缴扩面工作。稳步推进全民参保计划，加强与税务部门协调联动，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极动员广大城乡居民缴费参保。强化脱贫人口等特殊困难群体信息共享机制落实，加强与农业农村、民政、卫健等部门的沟通衔接，做好数据比对、风险线索推送等工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保。
（三）扎实推进“一人一档”全民参保数据库建设。根据《吕梁市人民政府办公室关于全面推进医疗保险“一人一档”全民参保数据库建设国家试点工作的通知》《柳林县人民政府办公室关于全面推进医疗保险“一人一档”全民参保数据库建设国家试点工作的通知》要求，充分发挥基层网格化管理优势，组织网格员深入社区、村居，对未参保人员特别是人户分离的应参保人员进行摸底排查，通过信息化手段为全县参保人员建立详细的个人档案，记录其基本信息、参保状态、险种选择等，以提高参保管理的精细化和信息化水平，更好地保障参保人员的权益。坚决落实县委主要领导指示要求：扎实推进，坚决不拉全市后腿，全力争取试点先进县。
（四）全面强化打击欺诈骗保工作强度。持续完善与审计、公安、卫健、市场等部门信息共享、线索互移工作机制，加强医保基金监管中各执法部门协作，严厉打击医保领域的违法违规行为，凝聚打击欺诈骗保强大合力；继续强化警示教育力度，通过“以案说法、以案释纪”，以“身边事”警醒“身边人”，以“身边案”敲打“身边人”的形式，警示各定点医药机构认清当前医保基金监管严峻形势，认识维护医保基金安全的重要意义，从源头遏制违法违规问题的发生，守住医保基金监管“红线”。
（五）推进药品耗材集中采购工作。全力做好对各公立医院的药品集采服务工作，密切关注工作中出现的困难和问题，及时上报和反馈上级部门请求协助处理，确保我县集采药品工作顺利高效推进，让老百姓切实享受到政策优惠。
（六）提升医保经办服务能力。坚持以人民为中心，持续深化医保领域优化营商环境新举措，以守规矩、转作风、强素质、明职责、勇担当、谋发展为宗旨，以创建优质服务窗口为目标，切实加强窗口单位服务规范化建设，为人民群众提供更加方便快捷、优质高效的医疗保险服务，树立良好医保形象。
（七）全面落实医保待遇政策。强化基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助托底三重制度综合保障，重点做好农村低收入人口等困难群体的医疗救助托底保障工作。加强农村低收入人口待遇享受情况调度监测，做好动态新增人员待遇给付，确保各项待遇及时落实。持续完善防范化解因病返贫致贫长效机制，确保不发生规模性因病返贫致贫。持续推进“高效办成一件事”各事项落地，增强群众获得感。
（八）完成县委、县人民政府及上级医保部门交办的其他任务。
柳林县医疗保障局
2024年11月28日
