2025年，在县委、县政府的坚强领导下，在市医保局的精心指导下，我局深入贯彻落实医疗保障工作的各项安排部署，坚持以“人民健康为中心”的发展理念，紧紧围绕“全覆盖、保基本、可持续”的工作原则，扎实推进各项工作。现将2025年工作总结及2026年工作计划汇报如下：

一、2025年工作总结

一是以开展学习教育为契机，全面加强党的建设

县医保局强化理论学习，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想及党的二十大、二十届三中全会精神，开展中心组学习12次、支部集中学习13次、专题研讨7次，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。同时推进党风廉政建设与业务工作同部署同落实，常态化开展警示教育，加强重点领域廉政风险防控，推动“清廉医保”建设。

二是以保障群众医保待遇为根本，持续增进民生福祉

1．参保情况

我县持续巩固全民参保计划成果，基本医疗保险覆盖面保持稳定。截至12月，全县基本医疗保险参保总人数达28.76万人，参保率稳定在 95％ 以上。其中，城乡居民基本医疗保险参保 23.46万人，职工基本医疗保险参保5.31万人。对特困人员、低保对象、监测对象等困难群体，实行100％ 全额或定额资助参保，确保“应保尽保、不漏一人”。

2．基金收支情况

2025年，全县医保基金运行总体安全平稳，基本实现“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理目标。

基金收入：城乡居民医保基金收入2.58亿元，职工医保基金收入3.76亿元。

基金支出：全年医保基金总支出5.08亿元，主要用于参保群众住院、门诊、购药等医疗费用报销。城镇职工住院6473.17万元；门诊报销金额7546.59万元，其中门诊统筹2566.65万元，个人账户4979.94万元；城镇职工慢性病新办理354人，慢性病报销473.31万元，特药报销371.41万元；城乡居民慢性病新办理1484人，门诊慢性病报销1433.87万元，特药报销863.67万元；城乡居民住院报销15887.66万元；城乡居民门诊报销3558.41万元；离休干部报销63.98万元；医疗救助报销871万元。通过“基本医保＋大病保险＋医疗救助”三重保障梯次减负，群众就医负担持续减轻。

分类健全因病致贫返贫预警机制，重点监测农村低收入和脱贫人口中的高额医疗费用患者。与民政、农业农村部门共享信息，按月推送高额费用患者12批次，包括监测人群负担超0.6万元的700人次和其他居民负担超2万元的768人次，将符合条件者及时纳入医疗救助。

三是以守护医保基金安全为目标，加大基金监管力度

县医保局切实加强医保基金监管，多措并举、综合施策，有力有序有效推进专项整治工作。结合国家、省、市医保部门下发的违规问题疑点数据，县医保部门强力推动相关定点医药机构对问题深入自查、认真整改。截止12月底，组织定点医药机构开展疑点数据核查工作12次，退回医保基金169889.13元；推动相关定点医药机构整改上级部门反馈问题5次，追回医保基金1300176.6元；强化日常稽核检查，追回医保基金1239193.16元；通过线上智能审核和药品鉴证审核平台，追回医保基金33193.25元；定期开展定点医药机构自查自纠工作10次，退回医保基金1169807.42元，合计3912259.56元。

同时强化部门协同联动。联合纪检监察、卫健、市场、等部门相关负责同志，集中约谈市纪委监委反馈医保领域欺诈骗保专项检查发现21条问题涉及4家医疗机构负责人。4月份，联合县纪委监委第九派驻纪检组、法院、检察院、公安局、财政局、卫健局、市场监管局等部门召开医保基金监管部门联席暨医保基金管理突出问题专项整治工作会议，就聘请医疗保障基金社会监督员工作进一步交流。同时注重违规使用医保基金线索移送工作，全年向县纪委监委第九派驻纪检监察组移送线索5条，县纪委监委接收线索1条；向卫生健康部门移送定点医药机构68家；向市场监督管理部门移送定点医药机构125家；向公安部门移送参保人6人。在县政府网站公开曝光定点医药机构20家、解除定点医药机构协议信息7篇及《关于禁止使用死亡人员身份就医购药的告知书》1篇。

四是以深化改革创新为动力，推进医保高质量发展

持续推进药品耗材集中带量采购，截至12月，我县定点机构参加集中带量采购任务47批次中37批次已完成采购任务，其余10批次正在按进度有序进行。推进医保药品追溯码应用，组织全县定点医药机构分阶段实施医保药品追溯码采集工作，我县139家定点医药机构全部接入追溯码信息采集与应用系统并正常传输数据。强化医保支付资格管理，落实省、市医保部门相关文件精神，对全县定点医药机构涉及医保基金使用人员，按“驾照式记分”动态管控，截至12月，累计20人各计1分，共扣除20分。

五是以提高服务水平为重点，创优暖心医保服务

提升医保经办人员服务水平。组织定点医药机构负责人、医保业务骨干300余人参加“吕梁医保大讲堂”现场培训，强化经办人员的内功修炼，提升经办业务能力；强化作风建设，将中央八项规定精神作为作风建设核心内容，贯穿全年工作始终；按时完成定点医药机构的2024年度考核与2025年医保服务协议的签订工作，以制度化、规范化的方式开展与县医疗集团打包付费工作，2025年度协议经双方多次沟通谈判已签订完毕。

加强医保政策宣传。通过开展专项医保政策宣传活动，组建医保政策宣传队，通过进村入户发放宣传资料、现场答疑解惑等形式，围绕三重保障制度、医保帮扶政策等关键知识，全面深入开展医保政策宣传工作。发放了基金监管宣传折页、基金使用监督管理条例及办法、基金监管宣传挂图、医疗保障帮扶政策应知应会（口袋书）、2025年度医保政策明白卡、医保政策宣传围裙、医保政策宣传手提袋等各类宣传资料共计16万余份。

二、2026年工作计划

2026年是“十五五”规划的开局之年，我局将坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，围绕“保障适度、负担可控、持续发展”的目标，推动医保制度更加成熟定型，为人民群众提供更加可靠、更加充分的医疗保障。

一是深入实施全民参保计划，精准识别扩面对象。聚焦断保、选择性参保等人群，依托网格化管理开展精准动员，确保全县参保率稳定在高位。创新宣传动员机制，组建医保宣传小分队深入15个乡镇宣讲医保政策，不断提高广大参保群众对医保政策的知晓率，激励群众连续参保，有效提高参保续费率。对脱贫人口、农村低收入人口、重度残疾人等特殊群体实施动态管理，建立“新增一人、标识一人、参保一人”机制，实现特殊群体参保率达100％；深化“一人一档”全民参保数据库应用，实现从“人找政策”到“政策找人”的转变。

二是稳步推进医保基金监管，深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，坚持“线上线下”联动互补，在做好日常稽核检查的基础上，充分运用上级部门下发的疑点数据线索，对核查结果做到举一反三，破解人少事多难题，同时用好医保智能审核平台，提升监管效率与精准度；通过业务技能培训、政策法规学习和警示教育提升监管人员专业素养；深化与纪检监察、公安、卫健、市场等部门协同联动，健全信息共享、线索移交和联合检查机制，凝聚监管合力；加强医保基金监管法规政策宣传，完善举报投诉机制，引导社会公众参与监督，营造共护基金安全的良好氛围。

三是规范医药服务管理，降低群众就医负担。落实医保药品目录落地，落实医疗服务价格规范，落地各项药品耗材集采中选结果。完善集采配套机制，对集采中选药品耗材的配送、使用情况进行常态化跟踪，及时解决断供、配送不及时等问题，深化集采“三进”工作（进医院、进基层、进药店），推动基层医疗机构集采药品配备，提升基层用药可及性。深化刷脸支付、一码支付等支付方式在定点医药机构的应用，提升就医缴费便捷度。

四是深化医保支付方式改革，提升基金使用效率。持续推进按疾病诊断相关分组（DRG）改革，完善2026年度分组方案落地应用，健全协商谈判、预付金管理等机制。完善保障措施，通过特例单议通道为复杂病例提供合理补偿，兼顾临床需求与基金安全。强化考核监管，将考核结果与医保基金拨付、协议续签挂钩，引导医疗机构主动规范诊疗行为。

五是开展“医保清风行动”，聚焦基金拨付、待遇审核等高风险环节，落实经办人“双签双核”制度；建立窗口服务“好差评”闭环整改机制，差评回访率100％。加强对参保人员资格审核工作，严厉打击医保违规行为。进一步完善风险评估和控制机制，及时发现和处理各类风险事件，保障医保基金安全。

六是推动服务标准化便捷化。全面落实综合柜员制、首问负责制、一次性告知制，将异地就医备案、门诊慢特病跨省结算等高频事项整合为“一件事”服务，实现“一表申请、一窗受理”。深化“高效办成一件事”改革，落实新生儿“出生一件事”、职工“退休一件事”等联办服务。通过数据共享、材料复用，群众办事材料精简60％，跑动次数减少75％。

柳林县医疗保障局

2026年1月29日