一、指导思想

为全面规范我县医疗保障领域涉企行政检查行为，根据《山西省人民政府办公厅关于印发山西省严格规范涉企行政检查若干举措的通知》（晋政办发〔2025〕9号）及《柳林县人民政府行政执法协调监督局关于制定和公示2026年度涉企行政检查计划工作的通知》（柳政执监字〔2026〕1号）文件要求，我局坚持以维护参保企业和群众合法权益、保障医保基金安全平稳运行为目标，坚决依法行政，强化基金监管，优化营商环境，提升执法监管效能，结合我县医保工作实际，制定本计划。

二、工作目标

依法履行医保行政执法职责，规范定点医药机构医疗保障基金使用行为，筑牢医疗保障安全防线，守护群众看病就医合法权益，促进定点医药机构依法合规经营，进一步优化营商环境。

三、检查对象

县域内定点医药机构。

四、检查事项及内容

基金使用情况：检查医疗保障基金是否按规定使用，是否存在骗取、套取基金行为，医疗费用结算是否合规。

服务协议履行情况：核查定点医疗机构和零售药店是否履行《医保服务协议》约定的义务。

五、检查方式

现场检查：对存在重点问题或医保基金使用异常的定点医药机构开展现场检查，包括查阅资料、资料调阅、数据比对、座谈问询、实地查验等。

专项检查：根据上级交办、投诉举报、其他部门移送案件线索等情况开展检查。

协同检查：联合市场监管、卫健等部门开展跨部门联合检查，避免重复检查、多头检查。

六、检查频次

根据医保基金使用情况异常、投诉举报、上级交办和其他部门移送等案件线索，或者根据上级部门对特定对象或特定事项的检查要求等实际情况确定检查频次。

柳林县医疗保障局　

2026年3月13日